循证医学精品医学ppt课件

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1循证医学EVIDENCE-BASEDMEDICINE广州医学院公共卫生学院统计学系马金香mjx777108@gmail.com 2循证医学概述循证实践系统综述和Meta分析内容提要 3当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?摘自--“健康报”2002.3第一节循证医学概述 41989年一项震惊整个医学界的研究Of226maneuversinobstetrics&childbirth在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明:20%werebeneficial(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable(缺乏随机试验证据)IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989 5一个极少被关注的问题 6医疗防治知识中的谬误 7重要启示经验是不可靠的.医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估.应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上. 8医学的发展与循证医学古代医学（15世纪中叶培根）：医学被称为art或skill，医学重视医生的经验，称为“经验医学”。近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪伽俐略）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“实验医学”。现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑。以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。 9循证医学的诞生Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicineEvidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.JAMA：“循证医学：医学实践教学新模式”“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一种新的医学实践模式正在兴起……” 10EBM---产生的背景信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床和预防保健证据的出现 11过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。临床证据---心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药 12阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。临床证据---阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 13临床决策个人临床经验病人治疗专业知识小范围的临床研究前瞻性、多中心、随机、对照临床试验(RCT)科学的证据有普遍意义的临床资料个体化!可靠?正确? 14Evidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsforthecareofapopulationaswellasindividualpatient.有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。EBM---概念 15EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。循证医学的核心思想 16发病与危险因素→认识与预防疾病；疾病的早期诊断→提高诊断的准确性；疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施；疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量；合理用药和促进卫生管理及决策科学化。循证医学的目的是解决临床问题 17广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：针对个体病人的循证临床实践（EBM）针对群体的循证宏观决策（EBHC）二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。循证实践(EBP):发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程EBM---分类 182006年底，美国国家预防工作委员会(NCPP)对美国常用的25项主要疾病预防措施进行了评价和排序[《美国预防医学杂志》(AmJPrevMed2006)]，其目的是为政府卫生决策部门和医疗保健系统提供科学的参考依据，以考察哪些预防措施能带来更多的获益和更好的性价比。结果显示：阿司匹林、儿童疫苗接种及戒烟是综合疗效及效价比最高的疾病预防措施。预防证据---阿司匹林、儿童免疫接种、戒烟 19 20第二节EBP---循证实践的步骤（五步曲）确定实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策和保健管理通过实践，提高水平 21Ⅱ●关键词●期刊检索●电子检索确定拟弄清的问题检索有关的医学文献严格的文献评价应用最佳成果于临床(保健)评估效果、不断改进Ⅰ●疑难●重要●发展●提高Ⅲ●真实性●可靠性●适用性Ⅳ●肯定最佳证据：应用●无效或有害：停止／废弃→应用●难定的证据：提供进一步研究Ⅴ●终身继续教育●提高业务水平前后比较评价 22一个理想临床问题应包括下列四个要素：1.患者（人群）和疾病2.干预措施或暴露因素3.结局4.对比并且明确问题的类型（预防或治疗）和研究类型（RCT，队列）一、问题的提出 23干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？问题的构建的实例及比较 24二、检索证据确定检索数据库；检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？确定寻找证据的等级；确定关键词原则：证据的检索应该从效力最强的研究设计开始，如果未查到，再依次降级寻找。 25循证医学所指的证据循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行病学。 26检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志检索方法：手工检索、计算机检索、文献追述检索策略：正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索通常数据库的选择顺序为Medline、CBM、CL、EBMR，CRDDGuideline及期刊等。 27由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。将同类RCTs经过严格筛选后进行Meta分析，提供很强的治疗证据。治疗性干预的研究设计中证据强度依次为：大样本、多中心、双盲随机对照试验；小样本随机对照试验或交叉试验；半随机对照试验；前瞻性临床对照试验；历史性对照试验；观察性研究；专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验。 28EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。 29医学干预效果证据的分级RCT系统综述随机对照研究有对照的研究无对照的研究个人经验最高质量最低质量 30循证医学证据水平分级及依据推荐分级证据水平治疗、预防、病因的证据A1aRCTs的系统评价lb单项RCT（95%CI较窄）1c满足下列要求：①用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室嘶动的除颤治疗)：或②应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无死亡或治疗失败(如用青霉紊治疗肺炎球菌感染)B2a队列研究的系统评价2b单项队列研究(包括质量较差的RCT，如随访率<80%)2c结局研究结局研究3a病例对照研究的系统评价3b单项病例对照研究C4病例系列分析及质量较差的病例对照研究D5未经临床流行病学分析评价的专家意见 31证据的类型原始证据整合证据证据概要临床指南二次研究 32数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等一、原始研究证据1．医学索引在线(Medline—IndexMedicusOnline)2．Embase数据库(EmbaseDatabase)3．中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM)4．中国循证医学/Cochrane中心数据库5．国立研究注册(ThenationalResearchRegister;NRR)证据的来源 33二次研究证据1．数据库(1)Cochrane图书馆(CochraneLibrary;CL)CL是临床疗效和卫生保健研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。国际Cochrane协作网是一个旨在制作，保存，传播和更新系统评价(SystematicReview;SR)的国际性、非盈利的民间学术团体.制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线免费查阅，网址为http://www.cochrane.org。 34(2)循证医学评价(EvidenceBaseMedicineReviews;EBMR)EBMR是一个由Ovid科技(OvidTechnologies)公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和光盘形式发表。(3)评价与传播中心数据库(CenterforReviewsandDisseminationDatabase;CRDD)由NHS和卫生技术评估国际网络机构(InternationalNetworkofAgenciesforHealthTechologyAssessment;INAHTA)制作与更新。 35(4)临床证据(ClinicalEvidence;CE)由英国医学杂志(BritishMedicalJournal;M)出版，以在线和文字形式(付费)发行，每6个月更新一次。主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据。(5)Effectivehealthcarebulletin:双月刊，提供保健系统中大量干预试验的系统综述。www.york.ac.uk(6)Healthevidencebulletines-Wales:系统总结许多主题研究证据，包括观察性研究证据。 362．期刊(Journals)(1)循证医学杂志(EvidenceBasedMe6cme；EBM)双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(AmericanCollegeofPhysicians;ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询。(2)美国医师学会杂志俱乐部(ACPJourna1C1ub)双月刊，由ACP和美国内科协会(AmericanSocietyofInternalMedicine;ACP—ASM)联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。可在互联网上在线查阅。 37(3)Bando1ier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。可在互联网上在线查询。(4)循证护理杂志(EvidenceBasedNursing)季刊。由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志，可在互联网上在线查询。(5)循证卫生保健杂志(EvidenceBasedHealthCare)季刊。由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据，可在互联网上在线查询。 383．指南(Guidelines)(1)国立指南库(NationalGuidelineClearinghouse；NOC)NOC是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构(AgencyforHealhcareResearchandQuality；AHRQ)、美国医学会(AmericanMedicalAssociation；AMA)和美国卫生健康计划协会AmericanAssociationofHealthPlans；AAHP)联合制作。可在互联网上在线查阅。(2)指南(Guidelines)Guidelines是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛律的医学科学研究院(InstituteofHealthSciences；HIS)制作。可在互联网上在线查询。 39三、评价证据文献初筛真实性评价（流行病学方法学评价）对临床实践的价值（重要性评价）NNT(numberneededtotreat),RR,,AR,OR;均数的可信区间等能否是用于面临的临床问题（适用性评价） 40四、应用证据临床指南应以循证医学为基础（美国guideline，英国NICE，加拿大CMA等）并且进行评价（评价指南工具AGREE）社区卫生服务指南（由taskforce工作组制定在MMWR公布） 41五、自我评估 42ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration第三节系统综述和meta分析 43系统综述（Systematicreview)综合分析（Metaanalysis） 44系统综述一、定义系统综述(系统的复查)是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或末发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现及时更新。 45二、重要性全世界每年出版(年增长率约7％)1万7干种生物医学专著3万种生物医学杂志内科医师每天阅读19篇本专业文献才能基本掌握本学科的新进展和新研究结果。Sackett等调查一周之内内科临床医师阅读医学文献的时间，阅读时间的Md<90分钟。高年资住院医师以上的各级医师中，有15％--40％在过去一周内未阅读过任何医学文献。 46由于繁忙的临床工作或者由于缺乏查寻、评价、合成医学文献信息的技巧，要求人人都博览群书是不现实的。因此，为了能节省阅读时间和尽快获得本专业的最新进展和信息，多数临床医师喜欢阅读医学文献综述。系统评价可为某一领域和专业提供大量的新信息和新知识。 47三、系统综述与传统综述的异同点 48临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库(Medline,CochraneDataBase等)用EBM方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料（要有严格的方法学保证）论文投稿编辑部审稿Cochrane中心直接利用EBM---与临床实践的关系 49Meta分析Meta分析是一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。Meta分析是—种对已有的资料进行最佳利用的方法。 50循证医学的局限性虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题建立循证医学体系，需要花费一定的资源正确防治措施的推行受到限制医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。 51循证医学在我国的发展概况★1997年7月建立中国循证医学中心，中国Cochrane中心★1999年3月成为世界15个Cochrane中心之一(是亚洲和中国的第一个……)中国循证医学中心的网址：http://www.chinacochrane.org/index-chinese-1.htm 52中国循证医学中心进行了大量基础工作：对中国医学杂志上发表的临床试验进行手工检索，建立数据库，进行文献评价。《中国循证医学图书馆》光盘版发行。出版了《中国循证医学杂志》（四川大学）、《循证医学》（广东省人医）、《中国循证儿科杂志》（复旦）、《中国循证心血管医学杂志》（北京军区总医院）。中国作者已在Cochranelibrary上发表了系统评价文章。循证医学在我国的发展概况 53存在的问题和差距绝大多数的临床试验是在非华人群体中完成的，其结果能否直接搬到中国应用是一个问题；中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平；绝大多数重要的医学文献是以英文发表的，许多医生由于英语水平的限制不能直接阅读英文文献；计算机和互联网发展的总体水平较低和不平衡；国家和地区现行的医疗卫生体系在许多方面尚不具备发展循证医学的条件。 54国内发表的临床试验质量低：临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式；临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验；在随机化、双盲、对照选择、病例的纳入与排除标准、结局指标的选定方面存在较多问题，报告的有关临床疗效不能重复或经不住实践考验。存在的问题和差距 55参考书目GrayMuir，唐金陵：《循证医学•循证医疗卫生决策》，北京大学医学出版社，2004王家良:《循证医学》,人民卫生出版社,2001王吉耀:《循证医学与临床实践》,科学出版社,2002邓可刚:《循证医学证据的检索和与利用》,人民卫生出版社,2003李幼平:《循证医学》,人民卫生出版社,2004 56王全楚,严青利:《传染病循证医学180问》,2004詹思延:《循证医学和循证保健》,2002李强:《循证医学：临床证据的产生、评价与利用》,2001《华夏医药》编辑委员会:《循证医学：医学发展的新纪元》,2001潘仰中:《循证医学·心血管病临床应用》,2000参考书目 57循证医学网站www.acponline.orgwww.cebm.net 58循证医学网站www.cochrane.org 59谢谢