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1、第二十二章 第四节胸部损伤chesttrauma第二临床医学院外科学教研室李天煜博士content一概论二肋骨骨折三气胸四血胸胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器，参与呼吸功能。胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。第一节概论分类暴力性质钝性伤穿透伤闭合性损伤开放性损伤胸膜腔是否与外界沟通钝性伤1.病因:A.减速性暴力B.挤压性暴力C.撞击性暴力D.冲击性暴力2.程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折B.肺组织顿挫伤ARDS,心力衰竭C.心脏顿挫伤3.特点:多数病人不需要开胸手术治疗穿透伤1.病因:A.火器伤B.锐器
2、伤2.程度:(较重)(1)器官组织裂伤(2)进行性出血3.特点:(1)伤情进展快(2)多数需要开胸手术治疗4.类型：贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道.盲管伤Blindtractwound：仅有入口而无出口的伤道。切线伤Tangentialwound：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。贯通伤盲管伤闭合性损伤Closedinjury1病因：暴力挤压、坠落、撞击、钝器打击、高压气浪、水浪等。2程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折。重度：胸内器官和心血管损伤,导致血胸、气胸、支气管断裂、膈疝、创伤性窒息、肺爆震伤等。开放性
3、损伤Openinjury1.病因：利器刀锥伤,火器弹片伤等。2.程度：（较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，影响呼吸和循环功能。胸腹联合伤定义：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤称为胸腹联合伤.胸部损伤的紧急处理1.院前急救处理2.院内急诊处理1.院前急救处理(1)维持呼吸道的通畅;(2)控制出血,补充血容量,抗休克;(3)镇痛,固定,保持胸廓的完整性;(4)胸腔闭式引流;(5)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理(张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述).2.院内急诊处理急诊室开胸探查指征1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞
4、).手术成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞2.控制出血3.补充血容量急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸完成体检辅助检查CVP对扩容反应不佳CVP颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量>300ml/h胸部损伤的急诊室处理院内胸部损伤剖胸探查指征1.胸腔内进行性出血;2.心脏大血管损伤;3.严重肺裂伤或气管,支气管断裂;4.胸腹联合伤;5.胸内存留较大异物。第二节肋骨骨折Rib
5、fracture肋骨正侧观肋骨骨折Ribfracture1-3肋：较少发生骨折4-7肋：最常发生骨折8-10肋：不易发生骨折。11、12肋：较少发生骨折。一 病因1.直接暴力2.间接暴力3.病理性骨折4.老年性骨折肋骨骨折二 病理生理单根肋骨骨折多根单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折血、气胸，皮下气肿，咳血等并发症胸壁软化反常呼吸多根多处肋骨骨折胸壁软化反常呼吸纵隔扑动残气对流多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化.吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出.刺激肺门导致胸膜肺休克。回心血量减少,循环障碍。残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留,呼吸障碍。反
6、常呼吸Paradoxicalbreathing吸气时呼气时纵隔扑动残气对流刺激肺门导致胸膜肺休克。回心血量减少,循环障碍。（残气对流）残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留。三临床表现1.症状：胸痛（深吸气、咳嗽为甚，为最常见、最显著症状）；气促，呼吸困难（由于疼痛、反常呼吸引起）；咳嗽、咯血。2.体征：局部肿胀、压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+），反常呼吸。3.并发血气胸相应表现。4.X线检查：可发现肋骨骨折及有无血气胸。Ribfracture肋骨骨折1.闭合性单处肋骨骨折治疗治疗原则:(1)镇痛(口服镇痛药、肋间神经封闭）;(2)清理呼吸道分泌物;(3)固定胸廓(胶布固定
7、、胸带固定);(4)防止并发症(祛痰及抗感染药物）。治疗闭合性多根多处肋骨骨折治疗1.加压包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2.牵引固定法：适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者。3.内固定法:适用于错位大，病情重。4.清除呼吸道内分泌物,抗感染。5.气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。开放性肋骨骨折治疗1.清创缝合、包扎固定（内固定）注射破伤风抗毒素（TAT）.2.胸腔闭式引流。3.抗感染第三节气胸Pneumothorax分类定义病理临床表现治疗闭合性气胸气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气。抵消部分胸膜腔负压，肺萎陷
