合理应用局部麻醉

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1、合理应用局部麻醉徐旭仲温州医学院附属第一医院麻醉科近二十年来，在国外局部麻醉数量有了极大的增加。随着对局部麻醉的热情不断增加，有关局麻技术、药物及辅助用药方法等的文献也急剧增加。我国是局麻大国，麻醉医师所面临的最大挑战是如何使局部麻醉更确切、更有效。本文将有关局部麻醉的技术、解剖作一综述，希望将有助于提高局部麻醉的质量。一、上肢阻滞臂丛神经阻滞是周围神经阻滞中使用最多的方法。臂丛阻滞的优点包括：恶心呕吐发生率低，对气道干扰小、门诊患者留院时间缩短、可较快改用口服镇痛药以及增加上肢的血运等。臂丛支配上肢全部的

2、运动功能和大部分的感觉功能。颈丛的降支支配肩部的皮肤。来源于第二肋间神经的肋间臂神经支配上臂的后内侧。臂丛起源于C5～T1神经的前支。这些神经在离开椎间孔后，在前、中斜角肌间隙内会聚成三个干。三个干在离开斜角肌间隙后，会聚在第一肋骨的上面。在第一肋骨外侧缘，三个干分别发出前支和后支，进入锁骨下。在锁骨下，这些分支又重新会聚成前、中、后三束。这些束是依据其和腋动脉的相对位置而命名的，分别位外侧束、内侧束和后束，并发出肌皮神经。在胸小肌的外侧缘，这些束再分出支配上肢的各神经。可以在神经根（肌间沟阻滞）、神经干（

3、锁骨上阻滞）和终末神经部位（腋路阻滞）作上肢神经阻滞。了解不同阻滞方法的优点及局限性以及作用的起效时间将有助于提高臂丛麻醉的成功率。（一）腋路阻滞腋路阻滞的优越性在于臂丛神经与腋动脉的位置相对固定。这种阻滞方法的并发症的发生率发生率很低。尚无资料能证明究竟血管周围法、异感法、动脉穿透法和采用神经刺激器等方法中哪一种的成功率更高。传统的方法是在腋路的最高点、动脉搏动最明显处进行穿刺。腋路阻滞需要特别考虑的是肌皮神经的解剖位置，一般在锁骨下区域该神经已单独从臂丛神经分出，在腋窝内离腋动脉较远，位于肱二头肌和喙肱

4、肌之间，路径不在腋动脉鞘内。该神经发出前臂外侧皮神经。肌皮神经阻滞不全是腋路臂丛麻醉失败的重要原因。可采用神经刺激器或。采用神经刺激器可行2－4条神经分支阻滞，采用高频超声定位可对4条神经全部进行阻滞，明显提高阻滞质量、加快起效时间和提高成功率。尺神经在动脉的内上方，非常浅表，在动脉内侧穿刺时针摆动良好的情况下，避免过深。桡神经紧贴在腋动脉的后下方，在动脉穿透法臂丛神经阻滞桡神经时，如果进针过深，局麻药将被注入肌肉组织内，而不能阻滞桡神经。因此注射局麻药在不注入血管的前提下，应尽早靠近腋动脉的后方。（二）锁

5、骨下阻滞锁骨下喙突入路用于臂丛麻醉的优点包括：穿刺时对上肢的位置无特殊要求、只需单次注射即可、比腋路更适用于连续置管阻滞。此法的穿刺点位于喙突的内侧2cm、尾侧2cm。采用22＃刺激针垂直于皮肤进针。要想提高成功率，需用0.3mA的低电流刺激，观察手部肌肉的收缩。从皮肤到血管神经束的平均距离男性为4.2cm，女性为4cm。上肢完全阻滞需用约50ml的局麻药。这种阻滞方法可为除肋间臂神经支配区域以外的上肢其他部位提供满意的阻滞效果。最近报道的采用超声引导锁骨下臂丛神经阻滞可以明显减少局麻药用量，还可以行双侧臂

6、丛神经阻滞。（三）锁骨上臂丛神经阻滞优点是定位简便，对肌间沟触摸不清的病人尤为适用，体表标志为锁骨中点上方1－1.5cm处为穿刺点。进针到第一肋骨表面寻找异感或用刺激器寻找目标神经。气胸发生率较高。目前采用超声引导可以显示胸膜从而避免气胸。膈神经阻滞可以被同时阻滞。呼吸功能明显减退的病人避免使用。（四）肌间沟阻滞该方法阻滞成功的关键是对前中斜角肌间沟的准确定位。常见错误是在胸锁乳突肌后缘进针而误入胸锁乳突肌与前斜角肌的间隙。常用阻滞方法是在环状软骨水平寻找异感或使用神经刺激仪。穿刺方向应向后、向下，对准第六

7、颈椎横突，直至出现异感或触及骨骼。采用落空感法也取得同样满意的麻醉效果。肌间沟阻滞可为肩部手术提供满意的麻醉效果。但应该知道，这种方法对尺神经的阻滞常常不全；对肩后部无麻醉作用（不能进行肩关节镜手术）。膈神经位于前斜角肌的前方。如果在穿刺过程中直接刺激到了膈神经，应重新将穿刺针定位到前斜角肌的后方。这种方法100％会出现膈神经阻滞。呼吸功能明显减退的病人避免使用。（五）实施中注意事项肩部和锁骨区域手术由锁骨上神经C3-4和腋神经C5-6支配，采用高位肌间沟阻滞或加用C4横突阻滞。肱骨中、下段手术切口一般在外

8、侧，由腋神经和臂外侧皮神经C5-8支配，采用低位肌间沟阻滞、锁骨上或锁骨下阻滞。前臂外侧手术的切口，由前臂外侧皮神经C5-6(肌皮神经分支)和前臂后皮神经C5-8(桡神经的分支)支配，采用锁骨上或锁骨下阻滞。前臂内外侧联合切口，除上述神经外还有前臂内侧皮神经C8-T1支配，采用锁骨下或低位肌间沟阻滞＋腋路尺神经选择性阻滞。手部区域由正中神经C6-8、桡神经C5-T1和尺神经C8-T1支配，采用腋路阻滞或锁骨下阻滞