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时间:2018-05-17
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1、急性白血病治疗现况与未来肖志坚0. 引言联合化疗治疗急性白血病(AL)已有40余年,现今5年无病生存率(DFS)急性髓系白血病(AML)为30%~40%,儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)80%,成人ALL约40%,现代化疗联合造血干细胞移植(SCT)以使一部分AL得以治愈已成为可能。1. 支持治疗支持治疗是AL现代化疗和SCT的基础和重要保证。1.1 血制品的预防性输注为了减少血制品输注的不良反应和并发症,应采用成分输血。一般血红蛋白≤80g/L或患者有明显贫血症状时应输注红细胞,预防性血小板输注一般以血小板≤10×109/L,但急性早幼粒细胞白血病(APL)例外,A
2、PL患者在凝血异常纠正前应维持血小板计数在50×109/L以上,一般不主张进行白细胞输注。对有可能进行SCT的患者应将巨细胞病毒(CMV)筛查作为常规,接受氟达拉宾或SCT患者血制品输注应常规在输注前照射。1.2 高白细胞的处理当白细胞计数>100×109/L时称高白细胞性AL。这些患者可采用白细胞单采术去除白细胞,但高白细胞性APL则不宜采用。1.3 肿瘤溶解综合征的预防白细胞计数>100×109/L的AL患者易出现以高尿酸血症、高钙血症、高磷血症和低钾血症为特征的急性肿瘤溶解综合征(ATLS),其基本预防措施是水化和口服别嘌呤醇,密切监测血尿酸和电解质。1.4 感
3、染的防治患者个人卫生和病房的环境卫生非常重要,现并不推荐常规进行细菌、真菌和病毒的预防性给药。尽管G-CSF可缩短中性粒细胞减少、发热和住院的时间,但也并不推荐作为常规使用。治疗后中性粒细胞减少期发热患者必须给与经验性抗生素,并进行可疑感染灶的病源菌培养并据此结果改用针对性治疗。2. 急性髓系白血病的诱导缓解治疗[1-3]迄今AML的标准诱导治疗仍是柔红霉素(DNR,45~60mg/m2/d,第1~3天)+阿糖胞苷(Ara-C,100mg/m2/d,静脉持续滴注,第1~7天)即所谓的“DA3+7”方案,该方案年龄<60岁的AML患者完全缓解(CR)率为60%~70%。为了
4、进一步提高CR率,探讨了各种不同的诱导治疗方案:①用其他蒽环类药物如4-去甲氧柔红霉素(IDA)3d)取代DA方案中的DNR组成IA或MA方案,大系列随机系列结果发现CR率、DFS和总生存率(OS)IA和MA方案并不优于DA方案;②将DA方案中的Ara-C从标准剂量改为大剂量,尽管大剂量Ara-C可使患者的DSF显著延长,但由于使用该方案后复发患者第二次完全缓解(CR2)率明显减低从而使患者的OS并未得到显著改善;③在DA方案的基础上加用第三种药物,如足叶乙甙(Etoposide,VP16)´3d)或蒽醌类衍生物米托蒽醌(MTZ,12mg/m2.d-1´(12mg/m2.d
5、-17d),澳大利亚白血病研究组的结果表明加用VP16后DFS好于DA,但MRCAML10系列结果则并未得到证实;´(75mg/m2.d-1④采用所谓的“双诱导治疗”,即不管骨髓增生情况如何均在第一次诱导治疗结束后第14天给与第2个诱导治疗,但仅预后差的那部分患者的生存期可望得到改善。总体来说以上各种研究结果表明其他方案并不优于标准的DA方案。3. 急性髓系白血病的诱导缓解后治疗[1-3]当AML达CR后为了清除微小残留病减少复发必须进行诱导缓解后治疗。诱导缓解治疗策略包括强化巩固治疗、大剂量化疗、放/化疗联合自身(Auto-)/异基因(Allo-)SCT,或小剂量维持治
6、疗。缓解后巩固治疗的合适剂量、方案和疗程数仍不确定。异基因SCT比化疗或自体SCT可显著减低复发率已得到了肯定,但OS并未得到显著改善,此外患者获CR后在接受Allo-SCT前是否需要进行巩固治疗以进一步提高疗效、Auto-SCT在AML治疗中的地位及那些患者适合进行Auto-SCT等诸多问题尚待回答。现在主要根据患者染色体核型来制定诱导缓解后治疗策略:①预后好组[t(8;21),inv(16)/t(16;16)],不主张在CR1时进行SCT,但须接受2个以上的含大剂量Ara-C的巩固治疗;②预后中间组[染色体核型正常、+8、他(9;11)或其他非预后差组染色体核型异常],
7、接受2个以上的含大剂量Ara-C的巩固治疗或HLA匹配的同胞供体SCT或自体SCT;③预后差组[复杂染色体核型异常,-7/7q-,-5/5q-,t(9;11)以外的其他11号染色体异常,t(3;3),inv(3),t(6;9),t(9;22)],HLA匹配的同胞供体或无关供体SCT。现有资料表明接受强化巩固治疗患者再接受维持治疗并无益处。4. 急性早幼粒细胞白血病的治疗[4]约70%的APL现已可望达到治愈。当患者细胞形态学检查怀疑APL诊断时应按急症处理,立即给予患者服用全反式维甲酸(ATRA)45mg/m2/
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