sepsis 的集束治疗策略

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1、SEPSIS的集束治疗策略浙一医院ICU郑霞2002年欧洲危重病学会（ESICM）美国危重病学会（SCCM）国际脓毒症论坛（ISF）SSC（survivingsepsiscampaign）战役“巴塞罗那宣言”5年降低脓毒症病死率25％的目标。2004年CriticalCareMedicineIntensiveCareMedicineSSC“循证医学为基础的脓毒症治疗指南”CritCareMed2004：32（3）；858-873研究课题Delphi分级标准建议分级A、至少有2个第一水平的调查支持B、有1个第一

2、水平的调查支持C、仅有第二水平的调查支持D、至少有1个第三水平的调查支持E、有第四或第五水平的证据支持证据分级1、大型的随机化且有明确结果的试验；低风险假阳性错误（α）和假阴性（β）错误2、小型的随机化且结果不确定的试验；中到高风险的假阳性和或假阴性错误3、非随机化、但同期对照研究4、非随机化、历史对照和专家意见5、系列病例，非对照研究和专家意见补充说明分为A-E级，A级为最高。需要指出的是，循证医学方法主要适用于治疗性试验，而不适于对诊断技术的评估，因此，本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的

3、支持证据(如A、B、C、D级)，仅为专家意见。另外推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。指南的最后是儿童治疗推荐意见，与成人的推荐意见不同，只有分项而没有分级。治疗指南概要（－）1早期复苏1.1一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6h内达到复苏目标：中心静脉压(CVP)8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)；平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0.5ml·kg－1·h－1；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推荐级别：B级)。1.2若液体复苏后CVP

4、达8~12cmH2Ｏ，而ScvO2或SvO2仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和（或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg－1·min－1)以达到上述复苏目标(推荐级别：B级)。治疗指南概要（二）2病源学诊断2.1抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别：D级)。2.2为了确定感染源和致病病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别：E级)。治疗指南概要（三）3抗生素治疗3.1诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)

5、。3.2早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别：D级)。3.3为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素48~72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7~10d(推荐级别：E级)。3.4若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素(推荐级别：E级)。治疗指南概要（四）4控制感染源4.1评估和控制感染灶(推荐级别：E级)。4.2根据患

6、者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段(推荐级别：E级)。4.3若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血)，应在复苏开始的同时，尽可能控制感染源(推荐级别：E级)。4.4若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时，在建立其他的血管通路后，应立即去除(推荐级别：E级)。治疗指南概要（五）5液体治疗5.1复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别：C级)。5.2对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液

7、试验，即在30min内输入500~1000ml晶体液或300~500ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别：E级)。治疗指南概要（六）6升压药的应用6.1如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别：E级)。6.2去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别：D级)。6.3

8、小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别：B级)。6.4条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压(推荐级别：E级)。6.5对经过充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01~0.04U/min(推荐级别：E级)。治疗指南概要（七）7强心药物的应用7.1充