医患合谋骗保案例分析及治理对策

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1、医患合谋骗保案例分析及治理对策李锋闫道举（山东省莱芜市医疗保险事业处莱芜271100）【摘要】冒名顶替住院、重复结算等骗取医保基金的行为屡见不鲜；加强医保稽查和监管，亟待加快专业化的稽查队伍建设、实施指标监控、加大考核奖惩力度、健全治理欺诈骗保的法律法规，推进“三改并举”。【关键词】欺诈骗保；案例分析；治理对策【中图分类号】F840.684C913.7【文献标识码】A【文章编号】1674-3830(2014)3-44-4doi:10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.9TheCasesofDoctor-patien

2、tConspiringofInsuranceFraudandtheCountermeasureFengLi，DaojuYan（MedicalInsuranceandBusinessinLaiwu,Laiwu,271100）【Abstract】Medicalinsurancefraud,suchashospitalizedwithaninsuredperson’sname,reimbursedrepeatedly,etc,happenedveryoften.Therefore,tostrengtheninspectionandsuperv

3、isioninmedicalservice,itisurgenttobuiltaprofessionalteamofinspector,tocarryouttargetmonitoring,toenhancethestrengthofencouragementsandpenalties,toimprovethelawsandregulationsforthemanagementofinsurancefraud,andtopromotetheimplementationof“threekindsofreformstakeplacesimu

4、ltaneously”.【Keywords】Insurancefraud,caseanalysis,countermeasure欺诈骗保在各地大有愈演愈烈之势。有力有效地防范和打击欺诈骗保，必须掌握其发生的特点，在监管实践中不断完善治理对策。1骗保案例分析案例1：冒名顶替，套取基金2012年7月19日上午，在某定点医院核查参保人员住院情况时，发现一起青年人冒充中年人住院的案例。病床的标牌上写着：许XX，男，46岁，双侧腋窝脂肪瘤。但检查发现，实际住院病人年龄20岁左【收稿日期】2013-12-25右，与职工医保参保人许XX的医疗保险证

5、及身份证不符。经核实，实际住院病人为许XX之子许X。医护人员与参保人许XX内外串通，弄虚作假，伪造病历，采取冒名顶替的手法，套取医保基金。根据《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《定点医疗机构服务协议书》，做出如下处罚：1.许X该次住院医疗费用1763.94元不予拨付；2.对医院按违规金额的5倍处以罚款，共计8819.7元；3.对2名直接责任医师取消其医疗保险定岗医师处方权半年，并在全院予以通报，其不良记录报送省卫生厅，记入医师诚信记录；3.该院有关科室人员不认真履行职责，责令其写出书面检查，责成该院对有关人员进行严肃处罚；4.扣

6、发参保人员许XX六个月的医保个人账户金，并将其医保违规问题通报参保单位。稽核启示：没有实现全民医保前，无医保的人冒充有医保的人住院屡见不鲜。实现全民医保后，因医保项目之间存在待遇差异，同时仍有极少数人尚未参保，冒名顶替现象依然存在。医保监管对此种现象不可忽视。【作者简介】李锋，山东省莱芜市医疗保险事业处科员，主要负责医疗、工伤、生育待遇审核及定点医疗机构管理工作。案例2：挂床住院及虚传费用2012年9月19日-12月24日，医保稽核人员在某定点医院发现12人连续2次以上不在床位，被定性为“挂床住院”；同时发现4人住院期间通过网络传输注

7、射药品费用，但核实发现，病人无输液痕迹，被定性为“空挂住院、虚传费用”。依据《定点医疗机构协议书》及医疗保险的相关规定，作出如下处罚：“挂床住院”12人及“空挂住院、虚传费用”4人通过网络传输的住院稽核启示：部分定点医疗机构尤其是非公立医院，为完成医院下达的创收指标，为患者提供过度医疗服务。常用的手法：增加检查项目，诱导患者做一些大型检查，或在未经医保机构审批的情况下，违规提供过度治疗，骗取医保基金，为医院谋利。过度医疗应成为医保监管的必查项目。案例4：重复结算，套取基金参保人员李XX先后于2012年10月19-22日、11月16-19

8、日、12月7-10日三次办理住院手续，住院医师陈X伪造病历，开具培美曲塞二钠、血栓通、参麦注射液等处方，由药房工作人员赵X串换为其他药品。为此，医保稽核小组对该院药房进行了检查，发现药房工作人员和科室医护人