城市新建燃气企业申请表

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1、城市新建燃气企业申请表企业名称（加盖公章）：填表日期：年月日佛山市公用事业管理局制填写须知一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。三、项目填写不下时可加附页。四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。五、名称、地址一律使用全称。六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。一、企业基本情况企业名称企业注册地址邮政编码营业执照注册号企业类型建立时间联系电话传真企业网址电子邮箱法定代表人职务职称企业经理职

2、务职称技术负责人职务职称企业从业人员状况从业人员年末人数人从业人员年平均人数人；其中：管理人员人有中专以上学历人专业技术人员总数人有职称人员人其中：中级职称人；高级职称人；聘用退休技术人员人其中：中级职称人高级职称人企业注册资本（万元）燃气种类和供气方式燃气主要供气设施工程竣工备案号及日期企业简介：二、管道燃气供应情况气源供应单位（附供气协议）供气区域最大供应能力(立方米/日)储气能力（立方米或吨）计划年均购入量(立方米)计划年均销售量(立方米)管线长度（公里）及主要设施用户情况用户类别户数年用气量（立方米）民用商业

3、制冷工业车用其它三、瓶装液化气供应情况气源供应单位（附供气协议）场站名称地址建站日期消防部门批准使用日期储罐设备（规格和数量）灌装设备（规格和数量）烃泵（规格和数量）压缩机（规格和数量）规格钢瓶数量（个）15公斤50公斤其它自有托管最大供应能力(吨/日)计划年均销售量(吨)用户情况用户类别户数计划年用气量（吨）居民工商业车用其它续前表自有或协议供气瓶装供应站分布情况（填写各站名称、地址、负责人姓名及联系电话）：五、安全、技术、经营、服务等管理岗位主要人员基本情况岗位姓名性别文化程度专业技术职称从事燃气专业工作年限（年

4、）专职/兼职法定代表人企业负责人技术负责人安全负责人财务负责人档案负责人说明：并附证件的复印件六、企业从业人员基本情况姓名性别文化程度从事岗位/工种从事本工种年限（年）受过何种专业技术培训（发证部门及证书编号）工伤社保帐号说明：此页不够可复印，并附证件的复印件四、其它种类燃气供应情况气源供应单位（附供气协议）企业产品质量标准及指标场站名称地址建站日期消防部门批准使用日期主要生产设备（规格和数量）最大供应能力((立方米/日或吨/日)计划年均销售量用户情况用户类别户数计划年用气量居民工商业车用其它