上海老人养老需求调查问卷

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1、问卷编号：上海老人养老需求调查问卷尊敬的女士/先生，您好！为了解老人社会生活状况，以便最大化地实现老人生活的便捷性，为政府制定有关老人社会生活保障政策提供依据，我们正在进行“万名上海老人养老需求调查”。调查可能给您带来不便，占用一些时间，敬请谅解。问卷中的答案没有“对和错”之分，请您根据您的实际情况和真实想法回答。对您所提供的情况及个人资料仅作统计分析使用，我们将按《中华人民共和国统计法》的有关规定予以保密。非常感谢您的合作！上海财经大学人文学院2009年3月一、基本情况Q1、您的性别年龄是：⑴性别①男②女（请调查员记录）⑵年龄周岁Q2、您的文化程度是⑴文盲/半文盲⑵小

2、学⑶初中⑷高中⑸大专/本科⑹研究生及以上Q3、您目前婚姻状况是：⑴已婚⑵未婚⑶离异⑷丧偶⑸同居Q4、您目前与谁同住：（可多选）⑴独居⑵配偶⑶子女⑷亲属⑸朋友⑹其他（请注明）Q5、您退休前所在单位的性质是：⑴中央直属国有企业⑵地方所属国有企业⑶集体企业⑷三资企业⑸私营企业⑹政府部门⑺事业单位⑻个体劳动者⑼无业⑽其他（请注明）Q6、您目前每月平均实际可支配收入大约是元人民币Q7、在过去一年中，您家庭平均每月收入是：⑴1500元及以下⑵1501—3000元⑶3001—5000元⑷5001—8000元⑸8001—12000元⑹12001—19999元（7）2万元及以上问卷编号：

3、Q8、您目前生活费的最主要来源是：⑴退休金⑵以往积蓄⑶子女⑷配偶⑸其他亲戚朋友⑹工资性收入⑺投资收入（包括房租、证券等）⑻社会救济⑼其他（请注明）：Q9、在过去一年中，您最大的支出是（选择三项，并按照支出排序）⑴饮食⑵医疗⑶养生保健⑷交通⑸娱乐⑹旅游⑺人情往来⑻补贴晚辈⑼住房⑽衣服⑾水、电、煤、物业费等日常开销⑿其他（请注明）：●请按支出排序，其中：1、最多2、其次3、再次二、生理与心理状况健康Q10、您认为您目前身体健康状况如何：⑴很好⑵较好⑶一般⑷较差（5）很差Q11、请问您对以下生活状况的满意程度是？评价内容非常满意较满意一般较不满意非常不满意⑴居住条件⑵个人经济

4、状况⑶医疗保障（4）与子女关系三、社区生活与养老方式Q12、您产生以下需求时，您会首选从哪些渠道得到支持和帮助需求类型求助对象日常生活照顾生病时照料看护日常烦恼倾诉理财需求法律纠纷配偶直系亲属非直系亲属邻居朋友保姆原工作单位专业服务机构所在社区其他请注明问卷编号：Q13、您所在的社区为老年人提供下列哪些服务？（多选）⑴日常起居照料⑵家政服务⑶助餐服务⑷老年日托服务⑸上门看病、送药⑹心理援助服务⑺文化娱乐服务⑻健身、保健指导⑼理财指导服务⑽处理家庭邻里纠纷⑾老年大学服务⑿其他（请注明）:⒀均未提供（14）不知道●您最期望得到的服务是：1、最期望2、其次3、再次Q14、若社

5、区及附近设有老年助餐点或老年日托服务，您是否愿意花钱购买这种服务？⑴不愿意●主要原因是：⑵愿意①服务质量不好②碍于颜面觉得别扭③服务价格不能承受④服务态度不好⑤身体状况不佳，不便出行⑥家人不同意⑦其他（请注明）:Q15、您喜欢什么样的养老方式？⑴独居（或仅与配偶居住），子女在不在附近无所谓⑵独居（或仅与配偶居住），子女最好住在附近⑶与子女一起居住⑷敬老院、福利院⑸商业性老年公寓（如选该项请回答Q16-18题，否则跳答Q20）⑹社区日托所⑺其他（请注明）:Q16、如果您愿意去商业性老年公寓，其原因是(),其中最重要的原因是（）①子女不在身边或无子女照顾②生活不能自理③条件

6、好、有专业服务④减轻子女负担⑤结交同龄朋友、扩大社交圈⑥其他（请注明）：Q17、若您愿意去老年公寓，您能够承受的费用是？（元/月）⑴500元以下⑵500-1000元⑶1001-2000元⑷2001-3000元⑸3001-5000元⑹5001元以上Q18、您选择老年公寓最看重因素是（），其次是（），再次是（）？⑴自然环境⑵硬件设施⑶服务态度⑷收费标准⑸服务质量⑹老年公寓成员构成⑺保健水平⑻医疗支持⑼地理位置⑽其他（请注明）:Q19、如果您不愿意选择商业性老年公寓，最重要的原因是（），其次是（），再次是（）。⑴自身不愿入住⑵家庭不支持⑶经济不能承受⑷服务质量问题⑸距离子女太

7、远⑹交通不便⑺其他（请注明）:Q20、您愿意选择“倒按揭“（以现有住房反向抵押，以房养老）的养老方式吗？⑴愿意⑵不愿意问卷编号：