关于农村空巢老人养老情况问卷调查.docx

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1、关于农村空巢老人养老情况问卷调查您好！我们正在进行一项有关农村空巢老人养老情况情况的调查。本问卷各项答案无所谓好坏对错，且问卷所得的结果只作团体性分析，不作个别呈现，请放心答题，谢谢您的合作！1.您的性别：□男□女2.您的年龄？*□A.50~60□B.60~70□C.70~80□D.80以上3.您的收入水平：*□A.1000元以下□B.1000—2000□C.2000—3000□D.3000—5000□E5000以上4.您的婚姻状况属于下列哪种情况？*□A.有配偶同住□B.有配偶分居□C.丧偶□D.离婚□E.未婚5.什么原因不与子女住在一起？*[多选题]□A.子女上学□

2、B.子女在外务工□C.子女结婚□D.自己希望独居□E.其他6.您愿意和子女住在一起吗？*□A.愿意□B.无所谓□C.不愿意7.您对您目前的经济状况是否满意？*□A.非常满意□B.比较满意□C.一般□D.不太满意□很不满意8.目前的主要收入来源？*□A.退休金□B.子女供给□C.劳动收入□D.保险救济□E其他9.您目前的身体状况？*□A.非常好□B.比较好□C.一般□D.比较差□E很差10.服侍您日常生活的照顾者是有谁？*[多选题]□A.配偶□B.其他亲属□C.朋友、邻居□D.志愿人员□E.养老机构11.您认为您和赡养人之间的关系如何？*□A.开诚布公，十分融洽□B.保持

3、交流□C.各行其是12.您觉得您和邻居的关系怎么样？*□A.很不好□B.不好□C.一般□D.还好□E.很好13.您住的村里面有养老院或者其他养老机构么？*□A.有□B.没有□C.不知道14.您愿意住敬老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？*□A.愿意□B.无所谓□C.不愿意15.您所在村的土地有被企业征用办厂的现象吗？（选B、C跳过16题）*□A.有□B.没有□C.不清楚16.您所在的村大概有多少土地被征用？*□A.一小部分□B.不到一半□C.一半以上□D.大部分17.生病了你会采取什么方式*□A.不治疗□B.简单治疗□C.间歇性治疗□D.正规治疗18.今年看病和住院总共

4、花费可多少钱？___________元。19.您有缴纳哪种保险？*□A.新农保□B.新农合□C.大病合作医疗□D.没有缴纳任何保险20.您对以下说法和态度是什么看法？*（1）您是否觉得自己老了：□是□否（2）您是否感到现在不如年轻的时幸福：□是□否（3）您是否喜欢结交朋友：□是□否（4）您是否常常感到孤独或失落：□是□否21.您是否担心下列问题*□A.毫不担心□B不太担心□C.一般□D.比较担心□E非常担心（1）经济保障（2）没钱就医（3）需要时没人照顾22.您有什么业余爱好？*□A.打牌、下棋□B.唠嗑□C.没有业余爱好□D.其他爱好23.您平常空闲时主要从事的活动？

5、*[多选题]□A.看书看报□B.看电视、看电影□C.棋牌麻将□D.做家务、照顾儿女的小孩□E.锻炼身体□F.其他