城市社区养老的需求与供给现状调查问卷

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1、编号：城市社区养老的需求与供给现状调尊敬的老年朋友：您好！我们是。首先，非常感谢您在百忙屮抽时间填写这份调查问卷！为了探索老年人社区养老现状及未来发展状况，我们在—市开展了这次调查，希望得到您的支持与帮助。本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！-：基本情况A1、您的性别：您的年龄:A2、您的文化程度：()A未上过学B小学D高中、中专E人专A3、请问您有儿个了女：(A没有子女B1个C初屮F大学及以上)C2个D3个及以A4、您的

2、婚姻状况：（A已婚B未婚C离异D丧偶A5、您的健康状况：（）A非常好，完全可以自理B、较好，一般不需要别人照顾C、一般，有些事情需耍别人照顾D、很差，完全需耍别人照顾A6、您是否经常锻炼？（）A是（选A请回答：锻炼方式）B否-：经济状况B1、请问您个人每月的总收入是多少？（）A、5000元以上B、2000-5000元C、800-2000元D、800以下E、尤收入B2、您收入的来源有哪些？【可多选】（）A、离退休费B、基本养老保险金C、务工收入或自己创收D、子女赡养E、政府救助、集体救助F、其它（请注明）B3、请问

3、您平均每月医疗费支出是多少？【单选】（A、100元以下B、100-200元C、200-300元D、300-500元E、500元以上B4、您当前的经济状况如何？（）A、收支平衡B、入不敷出C、经济宽裕三.社区供给与需求D1、您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费,就医，散步等）？（A很便利B一般C非常不便D2、您享受过社区的哪些服务？（）【可多选】A家务料理和护理B协助日常购物C免费体检D陪同看病E老年食堂F组织出游或其他文娱活动D3、口前您生活中的不便有？（【可多选】A吃饭不方便，生活没有人照料B就医

4、不方便，没有定期体检C感到孤独，没有人陪伴，朋友不多D经济困难，无力承担各种费用D4、您现阶段面临的主要困扰是什么?）【可多选】A身体健康状况差B身体机能下降，认知能力受影C无所事事，闲得无聊D缺乏社交活动，无法实现自我价值D5、冃前您的生活主要由何人照顾：（）A配偶B子女C社区助老服务D生活能够自理，无需照顾D6、您需要哪些养老服务项目：【打钩】家政口餐饮口康复口聊天口健身口娱乐口医疗保健口D7、您觉得您所在社区提供的服务能否满足您的需求？（）A供大于求，服务周到B供求平衡，差强人意C供不应求，有待加强D8、您

5、觉得你最缺少什么？（）A与子女同居之乐B配偶的陪伴C个人的发展（学习、娱乐等）D口常生活的照料D9、您是否会选择去养老机构养老？D10、您对社区养老有什么建议？