《淮南市生育保险待遇核定和支付实施办法》

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1、淮南市生育保险待遇核定和支付实施办法 第一章　　总　则第一条　为规范生育保险待遇核定和支付管理工作，保障生育保险基金安全，维护参保单位和职工的合法权益，根据《安徽省职工生育保险暂行规定》和《淮南市职工生育保险暂行办法》等有关规章、政策，结合本市实际，制定本办法。第二条　本办法适用于市劳动保障行政部门所属生育保险经办机构（以下简称经办机构）核定和支付的生育保险待遇事务。第三条　生育保险待遇包括：（一）生育津贴；（二）生育医疗费；（三）计划生育手术医疗费（不包括女职工计划生育例行检查费）；（四）产假期间生

2、育并发症和计划生育手术当期并发症医疗费；（五）法律、法规、规章规定与生育保险有关的其他费用。第四条　经办机构应当按照国家和省、市有关生育保险法律、法规、规章和政策规定的项目和标准核定、支付生育保险待遇。第二章　　生育保险待遇核定 第五条　经办机构受理参保单位办理职工妊娠确认手续的，应当审核：（一）单位参保缴费情况；（二）妊娠诊断证明；（三）《生殖保健服务证》或《生育证》；（四）单位证明；（五）本人身份证原件、两寸近期同底照片2张。符合异地生育条件的（配偶为异地户口、夫妻一方在异地工作、双方父母户口在异

3、地等），还应当审核其相关证明材料。经审核，符合条件的，由经办机构开具挂账治疗单，同时发放《生育保险诊疗手册》；不符合条件的，予以告知。第六条　经办机构核定的生育保险待遇项目：（一）生育津贴；（二）医疗费用（含妊娠和分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、住院费、药费以及计划生育四项手术费、产假期间生育并发症和计划生育当期并发症医疗费）；（三）法律、法规、规章规定与生育保险有关的其他费用。第七条　经办机构受理医疗保健机构申请结算生育职工产前检查费，应当审核：（一）《淮南市职工生育保险医疗费结算申请表》；

4、（二）挂账治疗通知单、《生育保险诊疗手册》；（三）《孕产妇新生儿保健手册》；（四）费用单据（附每次检查报告单）。第八条　经办机构受理定点医疗机构申请结算职工生育医疗费，应当审核：（一）《淮南市职工生育保险医疗费结算申请表》；（二）挂账治疗通知单、《生育保险诊疗手册》；（三）出院小结；（四）诊断证明；（五）剖宫产增加手术记录、产科手术知情同意书复印件；（六）医疗费用单据（附每日清单）。对于使用限制性用药以及转诊转院治疗的，还应审核相关核准备案手续。经办机构审核申请人提交的材料时，需要定点医疗机构出具病情

5、证明和有关证明的，定点医疗机构应当予以配合。第九条　经办机构受理参保单位申请结算职工急诊急救、异地生育或实施计划生育手术的医疗费用，应当审核：（一）《淮南市职工生育保险医疗费报销申请表》或《淮南市生育保险职工异地医疗费结算表》；（二）《生育保险诊疗手册》；（三）急诊病历、急诊诊断证明；（四）出院小结；（五）剖宫产增加手术记录、产科手术知情同意书复印件；　（六）医疗费用单据（附每日清单）。第十条　经办机构受理医疗费结算申请后，应当对申请机构（单位）提交的医疗费用单据等材料进行审核，符合条件的，核定生育医

6、疗待遇；不符合条件的，予以告知。第十一条　经办机构受理参保单位申领职工生育津贴，应当审核：（一）单位参保缴费情况；（二）《淮南市职工生育保险津贴审批表》、《生育保险诊疗手册》；（三）人口与计划生育行政部门出具的计划内生育证明；（四）定点医疗保健机构出具的生育医学证明或流产医学证明等；（五）职工本人身份证；（六）法律、法规、规章和省、市劳动保障行政部门规定的其它材料。经审核，符合享受条件的，核定其享受期限和标准；不符合条件的，予以告知。第三章　生育保险待遇的支付第十二条　生育医疗费实行经办机构与定点医疗

7、保健机构直接结算制度。每月10日前，定点医疗保健机构应持上月费用清单连同相关材料向经办机构申请结算，经审核符合规定的费用，经办机构次月按核定数额直接支付给申请机构。第十三条　职工领取诊疗手册后，因急诊急救在非定点医疗机构就医分娩及异地分娩或实施计划生育手术（含转诊转院）的生育医疗费，先由个人垫付，出院后参保单位持相关材料向经办机构申请结算。异地生育或实施计划生育手术的医疗费用高于本市上年度生育保险人均生育或实施计划生育手术医疗费用标准的，按上年度人均费用标准支付；低于人均费用标准的按实际发生额支付。第

8、十四条　参保单位应于每月10日前向经办机构报送生育津贴申请材料，经审核符合规定的，经办机构次月按核定数额直接支付给参保单位，单位收到后应及时发放给职工本人，同时将发放情况报经办机构备案。第十五条　有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：（一）分娩住院期间所发生用于新生儿医治、护理或母婴用品的费用；（二）进行胚胎移植、试管婴儿所发生的费用；（三）符合法定生育条件妊娠14周及以上，因非医学需要且不符合计生部门规定的其它情形自行终止妊娠的；（四）因酗酒、吸毒、