儿童及青少年健康问卷

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1、皇家健康管理集团HuangjiaHealthManagementGroup儿童及青少年健康问卷请根据自身情况选择填写以下内容，以在括号内画“√”或其他特殊符号做出标记调查日期：年　　月　　日　编号：姓名：　　　　　男（）　女（）　　出生年月：　　　年　　　月（　　岁）父母姓名：父母籍贯:通信地址：邮编:体重:斤身高：厘米血压：高压mmHg低压mmHg心率：次/分血型:型饮食爱好：甜（）　咸（）　辣（）　高脂（）　喜素（）　喜荤（）烧烤（）其他：体育锻炼：有（）坚持（　　）年，每周锻炼（）次，每次（）分钟无（）出生史：胎次足月（）早产（）顺产（

2、）难产（）剖腹产（）窒息有（）无（）喂养史：喂养方式：母乳（）奶粉（）生长发育史：预防接种史：乙肝（）麻苗（）乙脑（）百白破（）水痘（）甲肝（）　流脑（）既往史：腮腺炎（）中耳炎（）隐睾症（）疝气（）小儿脑瘫（）其他：家族遗传史：高血压（）　冠心病（）　糖尿病（）　脑卒中（）　支气管哮喘（）类风湿性关节炎（）精神分裂症（）抑郁症（）癫痫（）先天性心脏病（）消化性溃疡（）下肢静脉曲张（）青光眼（）肾结石（）肿瘤其他其它重要既往史：传染病史：手足口病（）麻疹（）百日咳（）水痘（）脊髓灰质炎（）结核（）肝炎（）SARS（）艾滋病（）其它（）过敏史：

3、无（）有（）（螨虫（）羽毛（）食物（）白蛋白（）花粉（）光敏感（）动物(毛发)（）灰尘（）其它　　　　4皇家健康管理集团HuangjiaHealthManagementGroup近三个月的用药史：（1、2、3、4、5、6、手术史：无（）有（）具体:新生儿疾病：目黄（）身黄（）苦闹不安（）呕吐腹胀（）乳食不思（）小便黄（）大便不调（）神疲纳呆（）现病史：佝偻病（）川琦病（）脊柱弯曲异常（）多动症（）其他：1.头颅五官：龋齿（）近视眼（）沙眼（）中耳炎（）2.呼吸系统：流涕（）鼻塞（）咳嗽（）流泪（）声音嘶哑（）咽痛（）发热（）恶寒（）无汗（）多

4、汗（）少汗（）口渴（）身重困倦（）胸闷（）心烦（）气急鼻煽（）喉中痰鸣（）口唇紫绀（）面赤舌红（）肺结核（）3.循环系统疾病：乏力（）苍白（）多汗（）心悸（）胸闷（）气短（）心前区痛（）手足凉（）拒食（）发绀（）四肢凉（）双眼凝视（）心动过速（）心电图异常（）先天性心脏病（）4.消化系统疾病：鹅口疮（）疱疹性口炎（）小儿腹泻（）其他：5.泌尿系统疾病：浮肿（）多尿（）隐睾（）包茎（）疝气（）小儿鞘膜积液（）6.神经系统疾病：头痛（）关节痛（）高热（）呕吐（）耳聋（）斜视（）癫痫（）脑瘫（）7.心理障碍：青少年网瘾（）步态异常（）作怪相（）摇头

5、（）踮脚（）冲动性触摸东西（）走路回旋转（）打自己（）抽搐（）烦躁易怒（）挤眉眨眼（）肌肉抽动（）发声抽动（）秽语（）8.造血系统疾病：缺铁性贫血（）营养不良（）甲床苍白（）不爱活动（）头晕眼花（）食欲减退（）消化不良（）烦躁不安（）智力减退（）心脏增大（）呕血（）自发性皮肤黏膜出血（）嗜睡（）抽搐（）紫癜（）9.结缔组织病及免疫系统疾病：支气管哮喘（）关节肿痛（）关节游走性疼痛（）头重身困（）疲乏无力（）纳呆（）舞蹈病（）皮下结节（）环形红斑（）心脏炎（）4皇家健康管理集团HuangjiaHealthManagementGroup10.营养

6、性疾病：消瘦（）生长迟缓（）体重低下（）佝偻病（）惊厥（）手足抽搐（）喉痉挛（）面肌震颤（）肥胖（）11.传染性疾病：麻疹（）风疹（）水痘（）猩红热（）腮腺炎（）细菌性痢疾（）12.寄生虫病：蛔虫病（）蛲虫病（）13.肿瘤白血病（）胸腺瘤（）畸胎瘤（）纤维瘤（）神经纤维瘤（）脑瘤（）神经细胞瘤（）淋巴瘤（）骨肿瘤（）肺癌（）肾癌（）其他14.症状补充：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15.B超检查报告：16.胸透检查报告：17.心电图检查报告：18.其他检查报告：19.尿常

7、规检验报告20.血常规检验报告在健康方面的顾虑：4皇家健康管理集团HuangjiaHealthManagementGroup在紧急情况下，请联系：家人姓名：关系：手机：家庭电话：传真：邮编：电子邮箱：现居住地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本着对您或您的孩子健康负责的态度，请您认真填写问卷中的各项内容，填写完后请以电子版的形式回复给皇家健康管理集团北京专家组，邮箱地址：hjjkgl@163.com4