颅骨修补术治疗颅骨缺损30例临床分析

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1、颅骨修补术治疗颅骨缺损30例临床分析  1.临床资料  本组30例中,男22例,女8例;年龄16~68岁,平均35.5岁。外伤性颅骨缺损29例,脑血管性疾病术后颅骨缺损1例。缺损部位:颞顶部23例,额部2例,额颞部2例,枕顶部2例,顶部1例。颅骨缺损面积:3cm×3cm~15cm×14cm,平均6cm×7cm。修补时间:缺损术后1个月内修补5例,1~3个月修补12例,4~6个月修补11例,7个月~1年修补1例,>1年修补1例。  修补材料:应用有机玻璃修补7例,钛网21例,自体骨2例。2.手术方法  颅骨

2、缺损修补手术方法分覆盖法和镶嵌法两种。覆盖法主要适用于钛板修补颅骨缺损,术中要暴露骨窗四周骨缘,将钛板剪裁大于原骨窗1cm,塑形与原颅骨外形相近,用钛螺钉将钛板固定在骨窗边缘即可;镶嵌法适用于自体骨、硅橡胶涤纶丝网、有机玻璃等材料,术中需要分离骨窗四周硬膜与颅骨之间隙,将修补材料镶嵌在骨窗内,沿骨窗四周钻小孔用粗丝线或细不锈钢丝将修补材料固定。术毕应分层缝合头皮,适当加压包扎。3.结果  本组无手术死亡。以伤口一期愈合,无头皮下积血积液,修补骨板稳固无松动,外形美观为出院标准。术后随访0.5~2年,平均l

3、年。痊愈30例,术后出现头皮下积液骨板松动2例(有机玻璃),2个月后消失。无硬膜外、下血肿,无头皮坏死、颅骨外露、感染、骨板塌陷。  讨 论  1.颅骨修补的适应证  一般情况直径>3cm的颅骨缺损都应考虑颅骨修补术,尤其重要功能区的颅骨缺损,易引起神经功能障碍。额眶部颅骨缺损严重影响患者的外观,进而可能造成日常交往心理障碍。有的患者会有缺损处因环境改变加重头痛、头晕症状,这一系列症状被称为脑外伤后综合征,长期大面积颅骨缺损,可造成脑组织因体位改变重力作用致脑室扩大变形,脑组织失去颅骨支持而受损害。颅骨缺

4、损有人认为与癫痫有关,癫痫是否可作为颅骨修补的手术指征尚有争论。有以下情况者不宜行颅骨修补术:局部头皮有感染者,颅内存在感染灶致颅内压增高者,缺损区头皮菲薄者,全身状况差者,神经缺损严重、生活不能自理者。2.手术时机和颅骨缺损的病理状态  颅骨缺损后,缺损区域平坦或凹陷,此时颅内为低颅压,缺损面积越大低颅压越明显。缺损区下方的脑组织失去了颅骨的保护,可随体位变化向颅内外反复移动,脑内血管受脑组织移动而产生牵拉、扭曲和压迫,从而影响局部脑组织供血,久而久之,势必导致局部脑萎缩,引起继发性脑损伤。颅骨缺损易受

5、体位及大气压影响,患者常常出现颅骨缺损综合征[1],表现为头痛、头晕、怕声响、怕震动、注意力不集中、易疲劳、焦虑、忧郁、局部胀痛、缺损边缘疼痛以及不能忍受的局部脑震动;而且在颅骨缺损的病理状态下,肢体障碍及失语不易恢复,易诱发癫痫发作。另外,唐运涛[2]、罗新名[3]等对颅骨缺损病人健、患侧的颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉进行TCD检测发现,患侧的血管直径大于健侧,而血流速度明显减慢。导致微循环缺血、缺氧,影响脑组织的代谢,不利于脑组织恢复,易出现颅骨缺损综合征,诱发癫痫的发生。还

6、可由于皮瓣及大气压力的直接压迫缺损区脑组织,使得缺损区脑组织的脑脊液循环发生障碍,代谢产物积聚,导致脑组织的继发性损害。Fodstad[4]和Peter[5]分别对颅骨缺损病人进行了CSF动力学和脑血管储备能力及脑葡萄糖代谢方面的研究,发现颅骨缺损区域皮瓣松弛的患者,CSF动力学都有不同程度的紊乱,脑血管储备能力下降,脑葡萄糖代谢减少。唐运涛[2]通过比较颅骨修补前后大脑前、中动脉的血流速度发现:颅骨修补后,双侧的大脑前、中动脉血流速度基本相近。也有发现:颅骨修补后可使局部脑血流增加15%~30%。Fod

7、stad和Petev也观察到,行颅骨修补术后,随着CSF动力学紊乱的纠正,脑血管储备能力的恢复,脑葡萄糖代谢的增加,病人的神经症状可完全消失或部分改善。有观察表明,伤后1~3个月是神经功能恢复的最快时期[6]。尽早恢复颅腔的完整性是促进神经功能进一步恢复的先决条件。本组病例中17例病人在3个月以内行颅骨修补术,其中有5例病人是在第一次手术1个月内行颅骨修补术,均取得满意的效果。在手术中我们发现,早期行颅骨修补,虽然创面渗血较多,但硬脑膜和皮瓣粘连不紧密,容易分离,减少了分离皮瓣时对下方脑组织的牵拉,更容易

8、充分暴露骨窗边缘,加快了手术速度,也使得手术更容易操作。我们认为,传统的6个月后行修补术的观念已有争议,临床证实伤后3个月内手术更为适宜[7]。我们分析本组资料后认为:①颅骨缺损患者颅内压恢复正常,减压窗凹陷,伤情已趋稳定后应尽早行颅骨修补术,从而解除颅骨缺损带来的精神负担、改善症状,而且可以终止或逆转颅骨缺损而造成的继发性脑损害,从而改善神经功能,提高患者生活质量。②除外伤术后有局部头皮感染外,颅骨缺损修补术均应在原缺损部或

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