脾脏外伤的ct诊断

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　　脾脏外伤的CT诊断　　脾脏是腹膜腔内实质性器官，血管丰富，组织脆弱,腹部外伤最容易造成脾损伤，直接引起脾断裂、血肿或包膜下血肿,左季肋区受暴力时易导致脾破裂，约占腹部损伤的40%～50%。脾脏损伤如不能及早诊断而延误治疗，患者会因大量腹腔内出血而休克甚至死亡［1］。因此，及时准确诊断能为临床赢得救治时间，减少患者出血。CT对于脾破裂的诊断有较高的敏感性和特异性，并且能明确损伤的程度与范围，为临床提供充分的诊断与治疗依据。我院从2003年12月～2008年3月脾脏外伤患者32例，回顾总结分析其CT表现。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组32例中，男30例，女2例，年龄15～48岁，患者分别以车祸、坠落、挤压和撞击伤收入院。　　1.2临床表现　　左上腹或左下胸外伤史，左上腹压痛，腹肌紧张，恶心呕吐，出血量多者，脉率加快，血压下降，面色苍白，严重者有休克表现等。　　1.3检查方法　　采用日立Pronto扫描机，病人取仰卧位，一般定位自剑突至肝、脾下极边缘，层厚、层间距均为10mm，行CT平扫,部分患者在损伤部位选择性薄层扫描或增强扫描。　　2结果　　2.1脾损伤分类及CT表现　　29例患者CT发现有脾包膜下血肿，表现为血液聚积于脾包膜下,呈弧形、新月形。血肿较大时则压迫脾实质，致邻近脾实质变平或呈锯齿状，积血较少时则脾包膜呈局限性肥厚，5例脾包膜下血肿4h内行CT平扫者，血肿密度高或稍高于脾实质。1例伤后1周行CT平扫，所见包膜下血肿密度低于脾实质。32例中共有26例脾实质血肿均呈类圆形、边界不清之低密度灶。脾撕裂1例，发现脾实质内呈线样低密度影，边缘模糊。　　2.2合并症　　本组12例合并左侧下胸部肋骨骨折，8例合并肺挫伤中伴胸腔积液7例，6例合并左肾挫裂伤，4例合并肝损伤。　　2.3治疗情况比较及CT表现 　　本组32例腹部外伤中，29例脾损伤经手术证实，3例经保守治疗CT复查证实。外伤性脾破裂的主要CT表现：脾包膜下血肿，表现沿脾侧边缘向外新月形等低密度影，脾内血肿呈类圆形或斑片状高密度影，脾撕裂伤在脾实质内见低密度带。　　3讨论　　3.1脾损伤分级与治疗选择　　脾脏是人体最大的淋巴器官，具有免疫作用，产生调理素、备解素及抗原刺激淋巴细胞的功能，脾脏具有极丰富的血液循环，实际上是脾动脉与脾静脉间的一个大血窦，质地较脆，故脾脏是腹部挫伤时最容易损伤的器官，一旦脾切除后血浆中的IgM的效价降低，人体免疫功能明显下降，可导致机体感染性增加，脾损伤后采取保守治疗的方法来保护脾脏就显得十分重要。近年来临床广泛开展脾破裂的非手术治疗研究。Gay将脾损伤分为4级：1级，局限包膜破裂及小的包膜下血肿；2级，小的外围撕裂及实质内血肿，直径<3cm；3级，撕裂伸展至脾门及脾实质内血肿，直径>3cm；4级，粉碎性脾及血管断裂。1、2级中大多数患者住院时血流动力学稳定，如无严重并发症可采用非手术疗法，但需严密观察临床动态指标，特别是生命体征检测，因为一些脾损伤由于出血少或脾周少许血块的堵塞，随着时间的推移，肾上腺素分泌增加致脾增大，导致脾原发破裂逐渐扩大，或包膜破裂及间隙性持续性出血，病死率较高［2］。在临床工作中要注意观察患者是否有继续出血的表现，应及时结合临床实际情况，重新确立诊断和分型，根据脾破裂的程度及部位来选择合适的手术方式，年龄较小者应当选择保脾治疗，脾脏严重破裂、脾蒂断裂而不适合修补或部分切除的3、4级破裂以及严重合并伤的患者，应做全脾切除术［3］。　　3.2脾脏挫裂伤的CT诊断　　确认有无脾创伤的存在及对邻近器官关系的影响；脾脏损伤的直接征象包括脾包膜下或脾实质内血肿、脾脏撕裂伤、脾破裂、脾蒂损伤以及脾脏大出血管损伤等。脾包膜下血肿呈特征性的新月样改变，由于血肿的占位效应，常压迫脾脏侧缘使其移位，连续10mmCT扫描能显示脾包膜撕裂伤的准确位置，有时CT并未发现脾损伤的存在，只是显示出脾周围血肿或左侧结肠旁沟内的血肿，这种位于脾脏周围的血肿即所谓的“前哨血凝块” 征象，在CT上这种征象的邻近部位可能就是脾脏实质撕裂伤的真正位置［4］。脾实质内血肿常表现为类圆形低密度区，但当血肿内形成血凝块时，其密度明显增高，CT值可达50～75Hu。脾脏撕裂伤表现为脾脏边缘线样低密度阴影，也可表现为分枝状或星芒状低密度影。深部撕裂伤可导致脾脏破裂，表现为横过脾实质并延伸至脾门的低密度阴影，亦可表现为脾脏上下极轮廓的变形不完整（见图1，图2），甚至上下极部分或完全从脾脏撕脱下来。脾与相邻器官关系改变，脾肾隐窝变窄或消失，脾位间隙变窄且模糊，并可见肿大脾脏包绕胃底，脾上极与横膈接触面增宽，降结肠向后推移。肝周新月形低密度影是脾破裂引起腹腔积血的主要CT征象，以膈下肝周围多见，这与患者仰卧位、右侧卧位、腰椎前凸、呼吸运动与肝膈间的引力作用有关。肝周积液应与肝包膜下血肿区别，后者常伴有血肿边缘不光整和肝内密度不均［4］。　　3.3确定与脾创伤有关的腹腔出血范围　　脾脏创伤形成的腹腔出血常通过脾肾韧带进入左侧肾周前间隙，形成肾前及外侧筋膜的增厚。如果发现肾前间隙内有液性密度，可提示有脾脏损伤之可能，但也要与肾脏创伤相鉴别［4］。腹膜腔积液显示肝肾隐窝及两侧结肠旁沟液体充盈，大量出血时，肝外周可见弧形低密度影。腹腔出血在CT图上极易识别，是腹部外伤最显著的征象，而且，CT值可鉴别腹腔积血与腹水。　　3.4动态CT扫描能发现延迟性脾创伤出血　　尽管CT在诊断脾脏创伤方面有相当高的准确性，但仍有在少数患者中由于种种原因如扫描图像质量欠佳、诊断医生经验不足以及小的损伤和迟发性血肿等可造成误诊漏诊，尤其是迟发性血肿对患者的危害最大，严重的可危及生命［5］。因此，行初次CT检查显示脾脏正常并不代表无脾脏创伤的存在。腹部外伤病人及时复查CT具有重要的意义。　　3.5CT检查的优势　　CT是一种准确性高的非侵入性检查，不受肠道气体和腹腔脂肪的干扰及腹部伤后伤口敷料和留置导管的影响，并且快速简便，价格合理，目前广泛应用于临床诊断，CT不仅可以直接显示血肿的存在范围，而且可对脾破裂分型及查明有无并发腹腔其他脏器的损伤和腹腔积血，并且能估计损伤程度。这对于临床治疗方案的选择非常重要［5］。CT平扫对脾破裂的诊断有肯定价值，极少数患者出血较少或较隐蔽，加做增强可使病变显示清楚。要注意的是CT也可造成假阳性，脾脏的分叶和先天性切迹以及明显的左肝叶伸展过中线至脾附近，可以类似脾破裂伤，条形的运动伪影也可造成错误诊断，因此必须要紧密结合临床加以鉴别。【参考文献】　　［1］黄志强.现代腹部外科学［M］.长沙:湖南科学技术出版社,1994：63.　　［2］王荣华，张勇刚，陈军，等.外伤性脾破裂CT诊断［J］.临床放射学杂志，2003，22（1）：55-57. 　　［3］徐文怀，陈如法.危重急症的诊断与治疗［M］.北京:中国科学技术出版社,1996：286.　　［4］陈自谦,杨斌,李苏建.急腹症CT和超声诊断［M］.上海:第二军医大学出版社,1999：151.　　［5］曹丹阳，蔡祖龙.全身CT诊断学［M］.北京:人民军医出版社,1996：125.