关于印发《英德市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知

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1、英府[2005]57号关于印发《英德市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知各镇人民政府、英城街道办事处，市府直属各单位，各企事业单位及驻英各单位：《英德市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经2005年5月24日市政府常务会议讨论同意，2005年7月1日起实施，现印发给你们，请认真贯彻执行。二OO五年六月二十日16英德市城镇职工基本医疗保险实施办法第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《英德市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（英府［2005］56号），结合我市实际情况，制定本办法。第二条本办法适用于英德市行政区域范围内的党政机关、事业

2、单位、各类企业、社会团体、民办非企业单位，中央、省、清远市驻英单位及其在职人员（外籍人员和港、澳、台人员除外），符合国家规定的退休人员、领取失业保险金期间的失业人员（以下统称参保人员）。未按规定参加养老保险统筹的单位和个人，不得参加基本医疗保险。第三条基本医疗保险费由用人单位和参保人共同缴纳。以清远市上年职工平均工资（统计口径）为缴费基数，在职人员，单位按缴费基数的7%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳；退休人员，单位按缴费基数的7%缴纳，个人不缴费。用人单位为参保人的缴费和个人缴费，统一由地税部门逐月征收。单位缴纳医疗保险费的次月起，该单位参保人员开始享受医疗保险待遇。单位和个

3、人缴纳的医疗保险费和核定到个人账户的金额核算到元，元以下四舍五入。16失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险费（含单位缴费部分和个人缴纳部分），统一按全市上年度职工平均工资为缴费基数从失业保险金中扣除（失业人员可考虑自愿参保为原则）。第四条建立个人账户和统筹基金基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成，按照各自划定的支付范围支付使用，不能互相挤占。单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，70%左右用于建立统筹基金，30%左右划入个人账户。（一）个人账户：由参保人个人缴纳的基本医疗费的全部和单位缴纳的按比例划入的部分组成。单位缴费划入个人账户部分，分年龄段以单位缴费为基数计算，

4、按比例划入：①35周岁（含35周岁）以下划15%；②35周岁到45周岁（含45周岁）划入20%；③45周岁至退休前划30%；④退休人员划50%。在职参保人实际年龄的确定（按身份证），以每年6月30日的年龄计算值为准，一个医疗保险结算年度内其个账户计入比例不变，需调整的，待下一年度核定时作统一调整。（二）统筹基金：由单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后的部分（含利息、滞纳金、罚款等）构成。第五条16参保人须凭社会医疗保险手册、处方本到定点医疗机构门诊就诊或凭医疗保险手册到定点药店购药，其医疗费用从个人账户中支付，不足支付时由个人现金自付。第六条住院医疗费的支付：属基本医疗保险

5、范围的费用，按全市上年职工平均工资10%左右设定起付标准。起付标准以下（含起付标准）的费用，由个人负担，起付标准以上，基本医疗保险最高支付限额以下的费用，在职参保人由统筹基金支付75%，个人自付25%，退休参保人由统筹基金支付80%，个人自付20%。参保人住院治疗，由定点医疗机构收取参保人应付的医疗费用后，剩余部分由市社会保险部门与定点医疗机构结算。超出最高支付限额的医疗费用，参加了补充医疗保险的，由补充医疗保险按规定核报。起付标准按不同等级医院确定，市人民医院为650元，中医院、武警医院550元，妇幼、信善医院、慢病医院、地段医院为500元，镇卫生院和其他医院为400元。退

6、休人员住院起付标准按在职人员的70%计算。参保人住院基本医疗费用年累计最高支付限额（含起付标准及个人自付部分的费用），按全市上年职工年平均工资的4倍左右确定，具体标准每年根据统计局提供的数据由市社会保险部门确定后公布，2004年保险年度按45000元计，具体限额标准根据参保时间确定为：1、参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为年度最高支付限额的1／2。162、参保时间满6个月不足1年的，期内最高支付限额为年度最高支付限额的2／3。3、参保时间满1年以上的，按最高支付限额支付。参保人跨年度住院的，其费用按保险年度分开结算。最高支付限额的标准每1－2年视职工平均工资的变化及基金

7、收支等情况作适当调整。第七条参保人在定点医疗机构门诊进行恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症需要肾透析、肾移植后抗排斥治疗的基本医疗费用，属特殊门诊病种的医疗费用，其个人账户用完后，由参保人以现金垫付，用现金垫付的费用可凭处方、检查报告、有效发票、专用病历等资料到市社保部门按住院标准报销（不计起付标准），但结算费用（含住院费用）年累计不得超过最高支付限额。符合住院条件，但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引患者，由医院科主任（或副主任医师以上）提出建议，经医保机构批准，由定点医院承办家庭病床。第八条长期