人工关节置换术后并发精神障碍的围手术期因素分析

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1、人工关节置换术后并发精神障碍的围手术期因素分析【关键词】关节成形术，置换，膝，髋术后精神障碍相关因素　　老年患者在人工关节置换术后常有并发精神障碍现象，致使住院时间延长，治疗费用增加。我们回顾性总结2007年4月至2009年4月在本院骨关节外科行人工髋、膝关节置换术的患者95例，结合国内外研究进展进行分析，初步探讨人工关节置换术后并发精神障碍的原因和治疗方法。　　1资料和方法　　1.1一般资料　　人工髋、膝关节置换术患者95例，其中全髋关节置换术78例，全膝关节置换术17例。男50例，女45例，年龄62～89岁，平均72.9岁，术前均无明确精神病

2、史及精神病家族史。术后发生精神障碍患者共9例，男5例，女4例，年龄64～89岁，平均78.1岁。　　1.2诊断标准　　术后精神障碍是指术前无精神异常的患者受手术、围手术期各种因素影响，出现术后大脑功能紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动发生不同程度障碍。根据临床表现及精神科医生经体格检查、颅脑CT扫描排除颅脑器质性病变，由精神科医生根据中国精神疾病分类及诊断标准(CCMD-3)做出精神障碍诊断，并提出治疗方案。本组人工髋、膝关节置换术后患者95例中，诊断有术后精神障碍者9例，设为观察组，均诊断为急性应激障碍；无术后精神障碍者86例为对照组。

3、　　1.3方法　　1.3.1一般性治疗包括吸氧、补充血容量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、纠正贫血和低蛋白血症。对于症状较轻，仅有入睡困难、轻度烦躁等的患者给予心理治疗并予地西泮口服或氟哌啶醇肌注。治疗无效或症状严重的患者给予氯硝西泮口服，或咪唑安定、氯丙嗪静注，同时给予心理治疗。　　1.3.2分析年龄、性别、术前准备时间、术前合并疾病(包括糖尿病、严重呼吸功能障碍、心功能不全)、术前总蛋白量、术前及术后血糖、电解质紊乱（K+、Na＋、Cl-、Ca2+）、血氧分压、血红蛋白量和术后ICU监护时间等手术前后因素对人工关节置换术后发生精神障碍的影响。　　

4、1.4统计学处理方法　　进行两独立样本t检验，计数资料样本率的比较采用x2检验分析。　　2结果　　2.1术后精神障碍出现时间最短于术后2h，最迟于术后60h，平均11.36h（经确诊后，术后精神障碍诊断的发病时间为初始出现临床症状的时间）。主要症状表现有:定向力障碍、躁动、烦躁不安、胡言乱语、不能入睡、淡漠、昏迷。所有术后精神障碍患者经心理疏导、加强护理或相关药物治疗，1至2周内症状缓解。　　2.2人工髋、膝关节置换术的患者95例，并发术后精神障碍者9例，总发生率为9.47%（9/95）。患者性别、术前准备时间、术前总蛋白量、术前血糖、电解质紊乱

5、、血氧分压水平、血红蛋白量、术后ICU监护时间等因素观察组和对照组间比较，差异无显著性。患者年龄、术前合并疾病状况、术后血糖、电解质紊乱、血氧分压水平、血红蛋白量等因素比较，两组差异有显著性（P<0.05）。观察组患者年龄较大，术前合并疾病较多，术后血糖、电解质紊乱发生率较高，血氧分压、血红蛋白量较低，见表1。　　　3讨论　　3.1人工关节置换术后并发精神障碍的可能原因和机制　　据报道，术后精神障碍和非手术患者精神障碍一样，易被漏诊，在没有得到足够重视的情况下，漏诊率可高达66%[1]，部分患者会死于病情进一步恶化的并发症如木僵、昏迷、癫痫

6、发作或褥疮、床上坠落骨折等，故及时发现和诊断人工关节置换术后并发精神障碍非常重要。对于主要表现为精神运动性兴奋的患者，医护人员往往能够给予更多的关注，并且能及时发现；但对于主要表现为精神运动性抑制的患者，可能更容易忽视。术后精神障碍主要应和功能性精神疾病鉴别，包括精神分裂症和抑郁症及痴呆。本组人工髋、膝关节置换术后患者95例，并发术后精神障碍9例，总发生率为9.47%（9/95），低于李远景等[2]报道的发生率。　　目前有关人工关节置换术后并发精神障碍的确切机制尚未阐明，我们通过对手术相关因素进行比较发现：观察组患者年龄较大，术前合并疾病较多，术

7、后血糖、电解质紊乱发生率较高，血氧分压、血红蛋白量较低。据推测人工关节置换术后并发精神障碍可能与下列因素相关。　　3.1.2高龄及合并疾病状况：人工关节置换术以老年患者为主，随着年龄的增加，脑血流量减少；并且老年患者往往多伴有基础疾病，一旦遭受外界创伤应激，容易影响脑组织氧化代谢和神经递质传递；严重呼吸功能障碍、心功能不全、糖尿病对于高龄患者更具有潜在的致命性风险。以上情况可能导致高龄患者对于手术创伤的承受能力明显下降，术后容易并发脑组织低氧、脑水肿等，从而产生精神症状[4]。　　3.1.3医患沟通不良：邱瑾等[5]曾报道1例喉癌术后患者出现精神

8、障碍，分析直接原因是患者对所患疾病不知情，对突发环境改变和术后身体功能障碍缺乏心理准备。医患沟通不良可能会成为术后并发精神障碍的潜在风险