人工关节置换围手术期感染的预防

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1、人工关节置换围手术期感染的预防-文献综述与我们的经验上海交通大学附属第一人民医院关节外科桑伟林马金忠朱力波陆海明俞银贤王聪人工关节置换术后感染——灾难性的并发症THR/TKR术后感染发生率：0.2%～1%患者身心痛苦经济负担增加翻修，影响假体的寿命和关节功能严重感染者，可能因需截肢而残疾报道者总结髋数感染率预防性抗生素手术室Charnley作THR初期6836.8%Willson(北美）全髋10011.0%未用北美某中心全髋42/32151.3%常规应用普通Charnley全髋骤减单向层流超净其他作者全髋仅减少0.5%-0.8%单向层流超净Lidwell(1982)全髋+膝63/4133

2、1.5%普通23/39220.6%单向层流超净Lidwell全髋34/58310.6%应用52/22212.3%未用Lidwell全髋3.4%降至0.8%应用普通.1.2%降至0.3%应用单向层流超净人工关节感染发生率一、THR感染的病因学细菌来源患者皮肤手术室环境手术室人员患者血循环感染途径直接污染血液传播术后感染一、THR感染的病因学1.术前因素：戒烟、控制糖尿病；停用免疫抑制剂；镰状红细胞贫血、类风湿性关节炎；牙周炎、尿路感染；BMI>35.5;手术部位皮肤状况、疤痕；淋巴细胞计数↓，血清蛋白浓度<3.5g/dl存在有局部和全身的感染灶：毛囊炎、皮肤溃疡、牙周炎、泌尿系感染和肺炎等

3、。以往手术次数和类型；手术部位曾有感染；软组织条件不佳；患肢血液供应差(闭塞性外周动脉疾病)；2.医源性因素：（1）术中污染：切口细菌污染是导致感染发生的直接因素。引起感染的细菌主要是金葡菌和表皮葡萄球菌。细菌来源主要包括患者的皮肤、手术室环境、手术室人员。感染主要来源于手术室空气中的细菌和术中违反无菌操作原则。手术创伤过大、术野暴露时间过长、创面冲洗不够等因素，也会增加感染机会。（2）预防性应用抗生素：未应用或剂量不足。（3）术后管理：术后引流不畅、深部血肿，或伤口裂开。加之不严密观察，未能及时发现和处理伤口变化。3.假体因素：假体消毒不严格等等；4.术后感染的细菌学特征：二、THR感

4、染的分类1.感染的时间：（1）早期感染：术后3个月内出现，感染和血肿或伤口愈合问题有关，发生在术中或是术后立即出现的外源性细菌种植。（2）迟发感染：术后3个月～2年延迟出现的感染，多为低毒感染。常常导致假体松动，并造成负重时疼痛。（3）晚期感染：术后2年以上。有血源性的细菌植入存在。晚期感染首先以脓毒症为表现形式，导致患髋的急性表现，或可能以其他形式逐渐开始并导致深部脓肿。2年内感染率明显高2年后者。2.感染的途径：（1）外源性感染：是指病原菌从外部渗入到假体区域而引起的感染。手术切口、局部的褥疮和开放伤口是其入口。外源性感染可在术后几天内出现，或者(特别是低毒性感染)可能在术后几个月到

5、2年内出现。（2）血源性感染：是由于身体其他部位的原发感染影响到置换手术部位所引起。趋向于术后2年内出现。血源性感染的扩散主要源于皮肤(丹毒，感染性褥疮)、泌尿生殖系统和呼吸系统。典型的致病菌包括链球菌、金葡菌(皮肤)、大肠埃希氏杆菌(泌尿生殖系统)、肺炎双球菌(呼吸道)。3.感染的范围：浅层感染（未累及假体）深层感染（累及假体）预防比治疗更重要Charnley人工髋关节置换的感染率为7%,1966年Charnley首先使用了空气层流净化手术间以预防术后感染，使感染率降低至1%-2%围手术期感染的预防措施预防应包括：术前、术中和术后预防⒈术前预防措施：（1）真确评估患者的身体状况，纠正营

6、养不良，治疗內科全身性疾病，“要求近期体重降低不超过5kg，血清白蛋白>35g/L，淋巴细胞计数>1.5x109/L”（2）做好心理护理，消除病人对手术的心理恐惧（3）排除或消灭局部和全身的感染灶：如毛囊炎、皮肤溃疡、牙周炎、泌尿系感染和肺炎等（4）对有血象升高、血沉增快、CRP增高者，应查明原因并进行相应处理（5）缩短术前住院时间（6）注意手术区域的皮肤情况（7）术前半小时备皮，术前清洗皮肤再消毒（8）术前用药避免在术侧肌注（9）预防性抗生素应用：“要求切皮前30分钟静脉输完抗生素。”术中预防措施一、手术人员二、动作三、服装四、口罩五、无菌手套、刷手六、手术室空气质量七、空气过滤技术八

7、、脉冲灌洗九、皮肤的准备和消毒十、患者运送十一、手术室人员相关因素十二、成本效益一、手术人员-人数MRC试验发现当手术室内人数为15人时，患者手术创口污染率明显高于人数为6人的情况；近40％的人鼻腔携带凝固酶阳性金黄色葡萄球菌，12％的人会阴部带菌。正常人的手部、头发和耳部；喷嚏可以播散39000单位的细菌，而咳嗽只播散710单位的细菌。当语速为100词／min时，从口中向外播散的细菌数为36单位;二、动作动作幅度越大，皮肤脱屑的数