内镜下乳头括约肌切开术的远期疗效观察及其并发症的相关危险因素分析

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1、内镜下乳头括约肌切开术的远期疗效观察及其并发症的相关危险因素分析【关键词】括约肌切开术；内窥镜；胆总管结石；十二指肠乳头狭窄；远期并发症ABSTRACT:ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyofendoscopicsphincterotomy(EST)intreatingmonbileductstoneorstrictivepapillitis,andthenanalyzepossiblerelatedriskfactorsforlongtermplicationsafterEST.Meth

2、odsI等[1]对并发急性胆管炎的胆管结石患者进行内镜引流或开腹手术治疗，结果发现，内镜治疗较传统手术有明显优势，可明显降低并发症发生率和死亡率。但是，EST作为一种侵入性微创治疗仍会导致许多术后并发症的出现。我们大致可以按术后并发症出现的时间早晚将其分为早期并发症(<3月)和远期并发症(≥3月)。EST早期并发症常常出现在手术后的24h内，常见的症状包括出血、穿孔、急性胆管炎、急性胰腺炎等[2]，发生率大致为6.3%～11%[3]，其原因主要与术者的操作技术相关[4]。EST术后的远期并发症主要有：逆行性胆管炎、胰腺炎、胆总管

3、结石复发、术后胆道末端狭窄、胆道恶变等[5]。文献报道，EST术后平均随访8年，远期并发症的发生率为5.8%～18%；平均随访10年以上者为5.8%～24%[67]。这和我院患者EST术后并发症发生的比例相当(12.6%)。由于对EST手术患者长期预后的观察较为困难，目前相关的文献报道比较缺乏。术前患者黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎、十二指肠憩室、胆管结石的类型等都曾被作为导致EST术后远期并发症出现的危险因素研究过，但结论不尽统一。本文对我院肝胆外科近两年来开展EST手术治疗的患者进行了跟踪回访，对文献上报道可能引起胆道并发症的危险

4、因素进行了逐项统计分析。结果显示，除患者术前黄疸状态外，其他因素均非引起并发症出现的危险因素。但是，我们随后对直接胆红素按不同水平(1、2、3mg/dL)进行分层处理并进行Logistic分析，结果显示直接胆红素水平高低对EST术后远期并发症的发生与否并无影响。这种矛盾的结果可能与我们统计的病例样本数量较少和回访的时间相对较短有关(国外文献的随访时间大多在10年以上)，有待进行多中心、大样本、长时间的研究进一步证实。事实上，远期并发症发生的根本原因在于十二指肠括约肌功能丧失导致的胆道感染和乳头切开部位瘢痕挛缩导致的乳头狭窄。十二指肠括

5、约肌是胆管和十二指肠肠腔之间的一道关键屏障，具有抗肠液返流和维持胆肠正常压力梯度的功能。一旦Oddis括约肌被切开，胆总管的压力梯度就随之下降，肠腔内容物便逆流入胆管，从而造成了细菌的逆行感染，继之增加了结石复发的风险。MANDRYKA等[8]评估了EST手术对细菌定殖、胆总管慢性感染、胆管结石复发的影响，结果发现所有EST术后患者胆道内均有细菌的定殖，大多数为革兰氏阴性细菌，且都为多重细菌感染，细菌培养最常见的是大肠杆菌和肠球菌。而且，随着EST术后时间延长，胆总管的宽度、细菌培养的数量及细菌的毒性也随之增加。由于EST术后胆道感染

6、不可避免，许多人认为EST术后保留胆囊是导致远期并发症出现的危险因素之一。因为当胆管炎症波及胆囊时就会导致胆囊炎和胆囊结石形成；胆囊结石掉入胆总管后就会导致胆管结石复发。但是LAI等[9]研究发现，胆囊切除与否对患者在EST术后胆总管结石复发方面并没有明显的影响，因此认为预防性切除胆囊的做法是没有必要的，只有并发症确实出现后才可进行胆囊切除术。本组103例病例中31例在行EST术时胆囊存在，其中19例胆囊无病变，13例伴随胆囊结石。对于13例伴随胆囊结石患者，EST术后立即行腹腔镜胆囊切除术，术后无1例出现并发症。而19例胆囊正常患者

7、仅行EST术，术后3例出现并发症，1例为胆管结石复发；2例出现胆囊结石，分别出现在术后16、18、24个月，其并发症出现率为15.8%。但是，两组统计分析无明显差异(Fisher确切概率法，P=0.253)。因此，我们有理由相信胆囊的存在并不会增加胆管结石的复发，相反还可以保证患者胆汁分泌的生理特点，减小术后消化系统的不适；同时，食物刺激引起胆囊收缩，胆汁大量的排泌还可起到胆道廓清的作用，从而有效的防止了结石的形成。乳头切开部位瘢痕挛缩导致乳头再次狭窄，胆汁排泄通道受阻，并发症也会出现。由于乳头切开是瘢痕增生的直接原因，所以适当的切开

8、方法和切口大小一直被认为是防止EST术后并发症出现的关键措施。对于十二指肠功能(紊乱)不全的患者,为了防止胆汁淤积和结石的形成，一般要求对Oddis括约肌进行彻底切开[6]；而对于乳头狭窄的患者，则可进行乳头的中小切开。