浅谈肺栓塞的临床诊断与鉴别

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1、浅谈肺栓塞的临床诊断与鉴别【摘要】目的讨论肺栓塞的诊断与鉴别。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论对于下列情况之一的人群，要警惕肺栓塞的可能：1.下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢水肿和血栓性静脉炎。2.原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或创伤后呼吸困难、胸痛、咯血。3.晕厥发作。4.原因不明的呼吸困难。5.不能解释的休克。6.低热、血沉增快、黄疸、发绀等。7.心力衰竭对洋地黄制剂反应不好。8.X线胸片肺野有圆形或楔形阴影。9.肺扫描有血流灌注缺损。10.“原因不明的肺动脉高压”及右室肥大等。【关键词】肺栓塞诊

2、断鉴别肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。引起PTE的血栓主要于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)。PTE常为DV

3、T的并发症。1病因及危险因素年龄与性别：肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升，以50～60岁年龄段最多见，20～39岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。血栓性静脉炎、静脉曲张：51%～71%下肢静脉血栓形成患者可能并发肺栓塞。心肺疾病：慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素。创伤、手术：肺栓塞并发于外科或外伤者约占43%。肿瘤：癌症能增加肺栓塞发生的危险。制动：下肢骨折、偏瘫、手术后、重症心肺疾病及健康人不适当的长期卧床或长途乘车(或飞机)，肢体活动减少，降低静脉血流的驱动力，易形成深静脉血栓。妊娠和避孕药：孕妇血

4、栓栓塞的发病率比同龄未孕妇女多7倍，服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高4～7倍。其他：肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。脱水、某些血液病、代谢性疾病及静脉内插管也易发生血栓病。2临床表现2.1症状与体征2.1.1症状呼吸困难及气促(80%～90%)，尤以活动后明显。胸痛包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%)。晕厥(11%～20%)可为PTE的唯一或首发症状。烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)。咯血(11%～30%)常为小量咯血，大咯血少见。咳嗽(20%～37%)。心悸(10%

5、～18%)。临床上出现“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛、咯血)者不足30%。2.1.2体征呼吸急促(70%)，呼吸频率>20次/分，是最常见体征。心动过速(30%～40%)。血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。发绀(1l%～16%)。发热(43%)多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)。颈静脉充盈或搏动(12%)。肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿啰音(18%～5l%)，偶可闻及血管杂音。胸腔积液的相应体征(24%～30%)。肺动脉区第二音亢进或分裂(23%)，P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音。2.2深

6、静脉血栓的症状与体征下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。2.3辅助检查2.3.1动脉血气分析常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡，动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可以正常。2.3.2心电图大多数表现非特异性的心电图异常。2.3.3胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；患侧横膈抬高；少中量胸腔积液等。

7、2.3.4超声心动图间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动，肺动脉压增高。直接征象：右心血栓有两个类型：活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。2.3.5血浆D-二聚体它是特异性的纤溶过程标记物。对急性PTE诊断的敏感性达92%～100%，但特异性低，仅为40%～43%。2.3.6核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，与通气显像不匹配。2.3.7螺旋CT和电子束CT造影能够发现段以上的肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。直接征象：肺动脉内低密

8、度充盈缺损。间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张等。2.3.8磁共振成像对段以上的肺动脉内的栓子诊断的敏感性和特异性均较高。2.3.9肺动脉造影为PTE诊断的经典与参比方法。2.3.10深静脉血栓的辅助检查(1)超声技术：可发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。(2)