爱爱医资源-肺栓塞的鉴别诊断与治疗

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1、肺栓塞的鉴别诊断：1.呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。2.以胸痛、心悸、心脏杂咅、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。3.以晕厥、惊恐等表现为丄的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。二.误诊分析1.主要谋诊疾病类型为心脏疾病（冠心病、风心病、先心病、肺

2、心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等），呼吸系统疾病（支气管炎、肺炎、原发性肺动脉髙压、支气管扩张、肺结核、哮喘等）,高血压病，脑血管病，右房黏液瘤,肿瘤，癫痫等。其中以冠心病为各种谋诊疾病首位。肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外，由于在冠状动脉局部转化为内皮素暈也明显増多，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不足，心肌缺血，在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。因此一些肺栓塞患者心电图可表现｛HV1-4导联，II、III、aVF导联T波倒置等心肌缺血.的表现。心电图是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成谋诊，其中最容易谋诊

3、为冠心病和心肌梗塞，Lefebrvre等认为胸前导联心电图出现T波倒置是肺栓塞的〃诊断陷阱〃。对这种心电图变化，临床页生应该加强认识，鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而论诊断为〃冠心病〃或"心内膜下心肌梗死〃。2•肺栓塞约有10%的患者出现晕厥,远低于肺栓塞主要症状呼吸怵I难的发牛率（约85%90%）,因而极易被忽视，鉴别诊断时也不易考虑到帅栓塞，正如V&ron所指出的那样：晕厥是被人遗忘的帅栓塞征彖。可能被误诊为冠心病、癫痫、右房粘液瘤、心肌炎、扩张性心肌病、甲状腺机能亢进等。肺栓塞为何会发半牽厥呢？主耍原因如下：①急性右心室衰竭，影响左心室充

4、盈，使心输出最下降,导致脑动脉供血减少。②肺栓塞加垂心脏负荷，导致一些引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常，继而出现晕厥。③肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。这一被人忽略的症状往往是大的栓子阻塞了肺动脉所致，也是致命性肺栓塞的一种征兆。3.我们看到在肺栓塞的谋诊率并没冇随着诊断意识的提高和新技术的出现而呈现十分显著的下降，这提示我们虽然肺栓塞的确诊主要是依靠高科技的检查于段如核医学、放射学及超声学检杳等，但病史中的高危因素、临床症状和体征的采集和分析也是至关重要的，两者必须相互结合。部分患者下肢静脉检査虽未提示血栓形成，即没有找到明确的血栓

5、栓子來源，但如果患者有肺动脉栓塞的征象而且具备静脉血栓形成的多个高危因素，仍应高度怀疑肺栓塞。4.有报道在肺栓塞的栓了屮，血栓栓塞占82.2%,脂肪栓塞占3.3%,羊水栓塞占1.1%,而肿瘤栓塞位屈第二占"13.3%,故对没有明确血•栓形成危险因素的肺栓塞患者，应警惕肿瘤的可能性。肿瘤与肺栓塞的关系已逐渐引起人们的重视。肿瘤患者存在深静脉血栓、肺栓塞的危险因索，对于已确诊的肿瘤患者，我们已注意预防肺栓塞，而□患者发牛肺栓塞，也会考虑到肿瘤栓子的可能。北京安贞医院有1例手术证实是原发性肺动脉低分化肉瘤。这一罕见病例给我们的临床工作一些提示：对以深静脉血

6、栓、肺栓塞为首发征象而最终确诊为肿瘤患考，必须保持足够的警惕。应仔细询问冇无血栓形成的危险因素，若经仔细检杏仍未发现明确栓子來源的患者，应作肿瘤的筛杏，密切随访有无肿瘤迹象，有条件者作进一步相关检查。临床检查中UCG、ECT、1RA、CPA均符合肺栓塞的诊断标准，但这些检查并不能完全确定栓子的性质,阳性征彖并不意味就是血栓，必须结合病史、临床症状和体征进行综合判断。我们在进行肺栓塞的鉴别诊断时，除了与其它易混淆的心肺疾病、与大动脉炎肺动脉型和先天性肺动脉狭窄等进行鉴别外，对肺栓塞的栓子性质也应进行鉴别，从而有的放欠的进行治疗。三、肺栓塞的治疗肺栓塞

7、的病死率为20%〜30%,如能得到及时诊断、正确治疗，病死率可以卜-降至8%以肺栓塞的治疗方法包括溶栓、抗凝、介入和手术治疗等。（一）溶栓治疗：1.脑卒屮和急性心肌梗塞两者溶栓的冃的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒临坏死的脑组织和心肌组织。急性肺栓塞的溶栓的主要口的在于溶解血栓，开通血管。溶栓时间窗为发病两周内，但溶栓时间越早，疗效越佳。部分研究提示：对两周以上的溶栓也有一定疗效。2.溶栓治疗的禁忌证：对冇相对禁忌证的患考耍考虑何种疾病是危及患考牛•命的主耍I大I素以及溶栓以后对患者的这些和对禁忌证会产牛多人的影响，而且必须把握好溶栓的剂量和时机，这

8、方面的工作仍需要大量的实践來完善。3.溶栓治疗的适应证：（1）栓塞面积超过2个肺叶血管者（2）合并休克或低血