爱爱医资源-急性胸痛的鉴别诊断及风险评估-PPT课件

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1、急性胸痛的鉴别诊断及风险评估山东大学齐鲁医院陈玉国201108282011.08.28前前言言ò急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果胸痛中心ò急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性ò目前胸痛中心加强院前教育（发病1小时到达者仅10％）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层），积极贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”十六字方针机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室或成立急性胸痛抢救单元）人员组成（急诊科医师和

2、心内科医师）ò胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后常不与疼痛程度平行，故应力求早期明确诊断。为此组建胸痛中心（ChestpainChestpaincenter,CPC），培养急性胸痛专科医生具有重要的临床意义。专科医生通过询问病史、快速体格检查、心电图、床旁心肌生化标记物测定等，及时准确诊断各种胸痛，或将其筛拣后进行危险分层—低危、高危的患者，分别给予相应处理ò胸痛分为心原性和非心原性两大类，前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对诊断为ST抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，通过静脉溶栓、冠脉介入或快速小剂量溶栓加即刻冠脉介入等方法，及时开通梗相梗死相关关管血管，

3、对确诊为非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并对高危患者实施早期介入干预措施ò山东大学齐鲁医院是拥有3400余张床位的大型综合性医院，急诊科承担着十分繁重的日常急诊急救任务，年急诊量十万人次。各种急性和危重病人较多，其中急性胸痛是急诊急救的重要内容。为了适应临床需要，宣传和普及急性胸痛的医疗常识，缩短发病至就诊时间，提高急诊急救的水平ò我院于2002.10在山东省率先成立“胸痛中心”，并开通“急性胸痛咨询热线”，0531-82169595，电话24小时开通，随时解答急性胸痛患者的咨询。该中心对接诊的急性胸痛患者，通过询问病史、心电图检查、心肌生化标记物的测定等，及时筛检急性

4、心肌梗死、心绞痛等缺血性疾病，并对不稳定型心绞痛进行危险分层，而后给予相应的治疗ò随着人们生活节奏加快，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素并存，使得冠心病或称缺血性心脏病发病率逐年上升，并成为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变化快、死亡率高，越来越受到人们的重视。因此，迅速准确地诊断冠心病心绞痛、急性心肌梗死，使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急诊医学的重要课题ò我院于1999年在全省首家开展了急诊冠脉介入治疗ST段抬高急性心肌梗死。当前该项治疗已作为急性心梗常规工作，介入医生24小时轮流值班，导管室24小时全天候开放，随时应诊急性心肌梗死的患

5、者，及时开通闭塞血管，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，显著改善患者的预后，真正实现生命的绿色通道，深受患者的欢迎，取得了显著的社会效益急性胸痛的鉴别诊断胸腔内结构疾病胸壁组织的疾病常见胸痛原因膈下脏器的疾病功能性胸痛胸腔内结构疾病心源性胸痛最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈急性冠脉综合征ò对于怀疑ACS患者，应该在患者到达急诊科10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先获取病史、体格检查、12导联心电图和

6、初次心脏标记物检测，综合这些结果，判断患者是否确定ACS，并进行危险分层非心脏结构引起的胸痛胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛主动脉病变最严重的是主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛主动脉夹层ò多突发撕裂样胸痛，疼痛具有转移或游走特点ò常有高血压病史ò心脏超声可助诊断ò主动脉强化CT、MRI更有助于明显诊断ò主动脉夹层可并发AMI，应注意鉴别肺部疾病ò肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等肺栓塞ò突发胸痛突发胸痛、憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动

7、脉高压和低心排，易与AMI混淆ò病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、产后、长途旅行、深静脉血栓/静脉炎、慢性心衰及长期卧床等），结合D-二聚体、心电图、心脏彩超及心肌酶学加以区别食管疾病ò常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂（Mallory-WiWeiss综合征）等ò其中返流性食管炎常与冠心病心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛混淆胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛膈肌病变食管破裂引起的纵隔气肿、纵