急性胸痛的诊断及鉴别诊断-l

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1、急性胸痛的诊断及鉴别诊断吴铿广东医学院附属医院心血管内科概述急性胸痛急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。内容非心血管源性胸痛心血管源性胸痛非心血管源性胸痛临床表现伴随症状体格检查及常见的辅助检查诊断流程与常见病因非心血管性胸痛年龄部位性质持续时间影响因素青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎；中老年人：退行性改变造成

2、的消化道疾病、胸部肿瘤①消化系统②神经骨骼系统：③呼吸系统：④精神因素引起：①带状疱疹：刀割样，剧烈难忍。②消化道疾病：烧灼感为主。③胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。④焦虑、抑郁症患者及神经官能症：缺乏特异性。①肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。②炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解。③消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。①消化系统疾病：与进食具有相关性②呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关③胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。④肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。⑤部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。伴随症状常见伴随症

3、状非心血管源性胸痛病因吞咽困难、吞咽痛常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流腹痛常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎呼吸困难常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症咳嗽、咳痰、咳血常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤发热常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎皮疹常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布）歇斯底里发作常见于神经官能症体格检查呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼吸音变粗、肺部啰音胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜

4、是否苍白，需注意有无消化道出血可能。带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现肋软骨炎：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。常见的辅助检查辅助检查非心血管源性胸痛疾病血液生化检查D-二聚体升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大X线胸片可用于鉴别气胸、肺部感染、肋骨外伤骨折、胸膜炎等疾病胸部CT（增强）可用于鉴别主动脉夹层、肺栓塞消化道胃镜可用于鉴别食管疾病、消化道溃疡诊断流程生命体征平稳？YESNO正常异常异常正常心血管源性胸痛诊断思路诊断流程常见心血管病因与症状诊断思维1、临床状况评估2、初始诊断评估3、询问既往史4、

5、体格检查5、心电图检查6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段）7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为CK-MB）8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声心动图检查、胸痛三联CT成像）急性胸痛鉴别诊断流程稳定不稳定无有（见下页）X线胸片阳性发现气胸、主动脉夹层、肺炎评估肺栓塞风险评估急性冠脉综合征风险检查心肌坏死标记既往无ACS病史心肌坏死标记正常既往无ACS病史心肌坏死标记升高既往有ACS病史心肌坏死标记正常既往有ACS病史心肌坏死标记升高D2-聚体主动脉夹层其他诊断影像学检查评估主动脉夹层风险肺栓塞其他诊断影像学检查不稳定型心绞痛

6、可能非ST段抬高型心肌梗死其他诊断非ST段抬高型心肌梗死低高低高高低阴性阳性有无常见心血管原因与症状1、心绞痛2、急性心肌梗死3、主动脉夹层4、肺栓塞5、肥厚型心肌病6、主动脉瓣狭窄7、心包炎心绞痛好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表现为不典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围约有一

7、个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有时持续5-10分钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌下含服硝酸甘油有效。不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。急性心肌梗死胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上6点至中午12点之间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。主动脉夹层好发于50-70岁人

8、群，多伴有高血压或马凡综合征。起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，