经后路寰枢椎侧块内固定治疗寰枢椎不稳

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1、经后路寰枢椎侧块内固定治疗寰枢椎不稳：吴广良，侯秀伟，徐永辉，裴勇，胡军华【摘要】[目的]探讨经后路寰枢椎侧块内固定治疗寰枢椎不稳的临床疗效。[方法]2004年9月～2008年3月采用经后路寰枢椎侧块内固定加自体松质骨颗粒植骨术治疗寰枢椎不稳定14例，男9例，女5例;年龄19～62岁，平均40.5岁。其中新鲜外伤6例，陈旧性外伤8例，术后定期观察椎体复位、内固定、骨融合、临床变化及并发症情况。[结果]寰枢椎获解剖复位13例，大部分矫正1例，内固定位置良好，未发生与螺钉相关的神经血管并发症、内固定松动或断钉现象，均获得骨性融合，随访9～36个月，临床症状均缓解，无并

2、发症发生。[结论]经后路寰枢椎侧块内固定可以使寰枢椎得到坚强的三维固定，此法更适用于因鹅颈畸形而难以施行Magerl术的病例。【关键词】寰枢椎不稳定;内固定;植骨;融合术寰枢椎不稳定常因上颈椎外伤、畸形、退变、肿瘤及感染等而引起，一旦发生，脊髓神经或椎动脉受到压迫或动态刺激，患者即处于高度危险状态[1]。经关节螺钉固定技术可以提供坚强的固定和较高的融合率，但有4%的患者并发椎动脉损伤，而且肥胖或有鹅颈畸形的患者，很难获得准确的螺钉钉道[3]。本院自2004年9月～2008年3月采用后路寰枢椎侧块内固定治疗寰枢椎不稳14例经初步观察效果满意，总结如下：　　1资料与方

3、法　　1.1一般资料　　本组14例，男9例，女5例;年龄19～62岁，平均40.5岁。原因：新鲜外伤6例，陈旧性外伤8例。主要临床表现：颈后侧疼痛或向枕部放射痛，头颈部活动受限14例，眩晕10例，颈脊髓神经不全损伤2例。具体病情如下：寰枢椎陈旧性旋转脱位，无法维持复位伴以上临床症状且保守治疗无法缓解者7例，Jefferson骨折并寰枢椎不稳定2例，寰枢椎外伤性前脱位伴颈脊髓神经不全损伤(ASIA分级C、D级)4例，齿状突发育不良伴寰枢椎前脱位1例。　　1.2术前准备　　对所有患者进行颈椎正侧位、开口位X线摄片和CT扫描及三维重建，并进行颅骨牵引，在X线上观察C1后

4、弓和C2峡部的高度，走行方向及后缘对应的解剖关系，CT片上观察C1后弓、侧块及C2峡部的上下径、内外径和前后径、C1后弓和侧块的关系，以及C1侧块和C2峡部轴线在冠状面上的投影线，仔细观察C1侧块和C2峡部轴线与椎动脉和椎管的关系，以确定进针点、进针方向，仔细测量C1侧块和C2峡部的前后径以确定进针深度。　　1.3手术方法　　患者俯卧位，全麻施术。用颅骨牵引维持头颈的稳定性，使颈椎稍微屈曲，同时用C型臂X线透视机观察寰椎的位置，避免使寰椎过度前移损伤脊髓，做颈后路正中切口，显露出寰枢后弓，沿寰枢后弓向其根部剥离，将C2神经根和静脉丛向下推开，显露出寰枢后弓下面与侧

5、块相延续的部分，此外，寰枢后弓根部的下面与侧块的后面形成一个夹角，将夹角的顶点作为穿刺点的标志，同时用神经剥离子探查寰枢侧块的内外缘，判断出侧块的中点，将穿刺点定位于此。用磨钻磨穿一侧骨皮质，用尖手锥向寰枢侧块穿刺，穿刺方向应与矢状面成10°夹角，深度控制在15～20mm，对侧同法操作。用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起，显露出枢椎椎弓峡部的上面和内缘(椎管外壁)。在枢椎下关节突根部中点用磨钻磨穿一侧骨皮质，用手锥沿椎弓峡部的上面和内面皮质下逐渐深入达到椎弓根，此刻手锥与患者的中矢面成10°夹角，与人体纵轴的横截面成30°夹角，这样可避免损伤椎动脉。扩孔后拧入合

6、适长度的螺钉，对侧同法操作。将棒弯成一定曲度后连接，拧紧螺帽。用磨钻在寰椎后弓和枢椎椎体、棘突骨皮质打磨出粗糙面。由一侧髂后上棘处取20～25g松质骨，咬成细颗粒状，覆盖在寰枢椎后弓表面，放置引流后逐层关闭切口。　　1.4术后处理及随访　　术后即刻去除颅骨牵引，切口负压引流24～48h。2～3d后颈托保护下可坐起或下地活动，直至骨折愈合和植骨融合，术后即刻、第1、3、6、12个月定期拍摄颈椎正侧位X线片了解内固定位置和骨愈合情况。　　2结果　　手术时间2～3h，出血量300～600ml，术中无一例发生脊髓和椎动脉损伤，术后CT检查一例一侧枢椎椎弓根螺钉部分进入椎动

7、脉孔，但患者无症状，未作特殊处理。其余患者经术后X线片和CT检查位置良好，复位满意，全部病例均获得随访，随访时间9～36个月，平均20.4个月。　　典型病例：患者，男，42岁，寰枢椎不稳，于2008年12月13日在全麻下行颈后路寰枢椎侧块内固定术+寰枢椎植骨融合+取髂骨术。3讨论　　3.1Magerl技术的局限性　　自从1987年Magerl等报告了后路寰枢椎经关节螺钉固定融合术，这种方法的优越性已逐渐被认识，应用这种方法治疗寰枢椎不稳，已有取代Gallie法和Apofix系统的趋势[9]，Magerl技术是通过枢椎的椎弓根以及寰椎侧块，固定器械距离寰枢椎关节的运

8、动轴心近，