结直肠癌术后腹腔化疗并发症及其防治

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1、结直肠癌术后腹腔化疗并发症及其防治【关键词】腹腔化疗腹腔化疗(intraperitonealchemotherapy，IPC)是区域性化疗的一个重要措施，具有高选择性区域化疗特点，现已经广泛应用于结直肠癌术后辅助治疗，在临床应用中出现了一些并发症，本文就相关并发症及其防治问题作一综述。1给药方式相关并发症1.1感染置管所致感染包括腹腔感染和腹壁感染，其发生率与置管方式密切相关。腹腔化疗有长期留置导管及单次穿刺两种方法，文献报道[1]长期留置导管易出现感染、肠穿孔，并发症高达67%，只有58%患者可坚持完成化疗疗程，单次穿刺的并发

2、症仅19%。目前国内外[2]均大多采用腹腔内一次性穿刺置管方式:采用静脉穿刺导管行腹腔穿刺，后置入硅胶管，行腹腔化疗，疗程结束后拔管，减少了感染发生率。研究表明[3]：置管期间预防性应用广谱抗生素可以防止放置导管可能引起的局部感染，放置导管时避开吻合口，可以避免逆行感染的发生。化疗期间发生感染时应及时拔除导管，配合静脉使用广谱抗生素及营养支持，必要时行手术治疗。1.2导管阻塞、脱落[3,4]导管阻塞的主要原因包括输注高浓度、粘性液体后未及时冲管或冲管不完全，封管方法不正确。为保持导管通畅，首先应按时更换输液器、肝素帽。其次要及时

3、冲管，掌握正确的冲管、封管方法。冲管时注意压力及速度，采用脉冲方式注入生理盐水正压封管，退针时应持续推注封管液，以保证导管内的正压状态，防止血液回流引起导管堵塞。对于发生导管阻塞的患者，可用尿激酶稀释液溶栓抽吸治疗，切不可强行推注药物。导管脱落常因放置时间长及腹腔渗液导致固定贴粘性下降，导管随体位变动滑脱。腹腔无渗液的情况下可给予更换固定贴，若渗出较多给予及时更换或将导管外露部分与皮肤缝合固定，置管固定时留在体外的部分应呈“S”形，勿呈直线固定，以减轻导管的张力。化疗泵置入后导管不畅或阻塞常由于导管末端放置不当，固定导管的丝线结

4、扎过紧，或长期未注入抗凝剂引起。因此术中导管放置深度要适宜，固定导管的结扎线不宜过紧，术后定期注入肝素稀释液作“肝素封闭”以防止堵塞。1.3腹部局部淤斑与皮下出血晚期结直肠癌患者，由于长期营养不良、贫血及血小板减少，凝血机制差，穿刺时腹部常有淤斑或皮下出血。置管时应注意部位的选择：文献报道[4]在左下腹与脐连线外1/3穿刺，不会伤及较大血管，若针刺偏内，可能损伤腹壁下动、静脉，若发生皮下血肿，应拔出穿刺针，局部加压包扎，同时予以热敷可促进血肿吸收。1.4药物外渗行腹腔化疗时如果导管部分或完全未进入腹腔即开始给药，可致使药液注入腹

5、壁，引起局部坏死等一系列严重的不良后果。其发生率约为0.3％～4.7％[5]。常见的处理方法包括：1.4.1非药物处理[6]（1）一般处理在药物外渗的48h内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。（2）冷敷可减轻蒽环类抗癌药、紫杉醇、氮芥、阿霉素等所致皮损。可用冰袋间断冷敷外渗处皮肤24～48h，蒽环类抗癌药物外渗后禁用热敷。（3）热敷热敷适合于植物碱类抗癌药物的外渗，如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，外渗局部冷敷会加重其毒性。1.4.2药物处理（1）透明质酸酶适用于植物碱类，如长春新碱、紫杉醇外渗。用法：用生理盐水稀释透

6、明质酸酶配成150u/ml制剂，于外渗部位皮下多次注射150～900u，数小时后重复注射[7]。（2）硫代硫酸钠可用于高浓度顺铂外渗。用法：用4ml的10％硫代硫酸钠与5ml注射用水混合，即为0.17mol／L的硫代硫酸钠溶液于外渗部位做多次皮下注射，可重复给药[7]。（3）二甲基亚砜Bertelli等[8]进行的一项前瞻性研究表明：二甲基亚砜可以预防多种化疗药渗出后溃疡的发生,可用于蒽环类、丝裂霉素、顺铂、异环磷酰胺和氟脲嘧啶等药物外渗。用法：每次50％～90％的二甲基砜1.5ml涂于外渗局部，每6～8小时1次，连用7～14d

7、，局部的二甲基亚砜让其自然干燥，不可用纱布覆盖。董桐俊等[9]研究也表明：99％二甲基亚砜在外渗部位局部应用，每6小时1次，连用14天，有效率可以达到100%。（4）右雷佐生是一种安全、有效的心脏保护药，在许多国家已得到批准用于降低蒽环类药物引发的心脏毒性，后来的研究发现该药对于蒽环类药物渗出的治疗有很好的效果。Langer等[10]研究表明：右雷佐生对于蒽环类药物渗出所致的溃疡有很好的治疗效果，降低了外渗区手术干预率。（5）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GMCSF）Nagi等[11]使用GMCSF治疗一个阿霉素外渗导致皮肤

8、溃疡（溃疡面约7cm×2cm）的患者取得良好效果，将GMCSF300μg（10ml，30mg/L）注射到溃疡的边缘，起初2周每周3次，以后2周每周2次，治疗后溃疡面肉芽组织、溃疡边缘皮肤上皮组织生长良好，并进行了Ⅱ期缝合，溃疡面痊愈，避免了皮肤移植。1.4.3