急性心肌梗死患者ras抑制剂的应用选择

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1、急性心肌梗死患者RAS抑制剂的应用选择肾素-血管紧张素系统（reninangiotensinsystem，RAS）激活是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者最重要的病理生理学反应之一。早期、足量的抑制RAS，对于减轻心室重构、保护心脏功能以致最终降低AMI患者的死亡率和病死率，具有重要的临床意义。其中ACE抑制剂的此种心脏保护作用已为较多的前瞻性随机临床研究所证实。近年来投入临床使用的血管紧张素Ⅱ受体1型拮抗剂（angiotensinⅡtype1receptorblockers，ARB），因能同时阻断ACE和

2、非ACE途径产生的血管紧张素Ⅱ，且无ACE抑制剂的咳嗽、血管神经性水肿等不良反应，从理论上讲与ACE抑制剂的心脏保护作用相当，甚或优于ACE抑制剂。事实是否真的如此呢？在AMI患者，ARB是否应该优先选用或者完全替代ACE抑制剂，抑或ARB应该与ACE抑制剂联合使用？本文就这些问题复习近年来发表的文献资料，做一简要综述。1AMI患者ARB和ACE抑制剂的直接比较早期的死亡率试验中，有两项研究将ARB和有效剂量的卡托普利（50mg，tid）进行了直接比较（headtoheadparison）［1，2］。其中OPTIMAAL试验（TheOptimalT

3、herapyinMyocardialInfarctionI患者，洛沙坦用量为ELITE试验中慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）患者验证的有效剂量，50mgqd［1］。另一项试验VALIANT（TheValsartaninAcuteMyocardialInfarction）入选了14703例AMI患者，缬沙坦用量为ValHeFT试验中CHF患者验证的有效剂量，160mgbid［3］。由于既往研究已经证实，高危AMI患者最能从RAS抑制治疗中获益，两项研究纳入的样本均为高危AMI患者，但入选标准有所区别。VALIANT试验倾向

4、于随机入选有左心室收缩功能不全(leftventriclesystolicdysfunction，IVSD)证据和（或）有急性心力衰竭临床或放射学证据的AMI患者，其所采用的ACE抑制剂种类、剂量以及患者入选、排除标准均参照既往的临床试验，提示该试验部分为严格的非劣效性设计。OPTIMAAL试验的入选标准不如VALIANT严格。虽然每一试验的设计目的是验证ARB的非劣效性，但两个试验的主要目的均为验证在所有原因死亡率方面，ARB是否优于卡托普利（50mgtid），OPTIMAAL的研究结果表明，在所有原因死亡方面，卡托普利具有优于洛沙坦的趋势，但未发现

5、洛沙坦的非劣效性。相反，在VALIANT研究中，缬沙坦的效果与卡托普利相当，这一发现为后来正式的非劣效性分析和假设安慰剂分析（imputedplaceboanalysis）所证实，表明在降低死亡率和减少其他的心血管原因死亡和病死方面，缬沙坦与卡托普利相当。虽然卡托普利组和缬沙坦组因不良反应导致停药的患者比例并无差异，但两组的不良事件仍有区别。卡托普利组的不良反应更多地表现为咳嗽、脸红和味觉障碍；而缬沙坦组的不良反应更多地表现为低血压和肾功能异常。以上研究结果提示，对于高危AMI患者，缬沙坦160mgbid可以替代ACE抑制剂。2ACE抑制剂和ARB联合

6、使用VALIANT是唯一的一项将ACE抑制剂和ARB联合使用与ACE抑制剂单用进行了比较的试验研究［3］。在研究设计上，联合治疗所用的ACE抑制剂种类和剂量均为既往研究已经证实有效的药物种类和剂量。联合治疗组的患者为随机纳入，药物用法为缬沙坦80mgbid和卡托普利50mgtid。结果表明，与单用ACE抑制剂相比，ACE抑制剂和ARB联合治疗并未使高危AMI患者的病死率和其他次级临床终点显著减少，不良事件的发生率如低血压等反而明显增加。3有关ARB的一些临床问题3.1在AMI后左心室收缩功能不全和急性心力衰竭患者，ARB是否可以替代ACE抑制剂在降低死

7、亡风险和主要心血管事件方面，VILANT研究证实了缬沙坦160mgbid，效果与证实有效的ACE抑制剂的种类和剂量相当。虽然选择某种药物受费用、耐受性和既往临床经验的影响，但从VALIANT研究的结果看，在高危AMI患者，缬沙坦可以替代ACE抑制剂。3.2ACE抑制剂和ARB联合使用，治疗AMI患者未能像治疗CHF患者一样改善AMI患者的预后原因可能有以下几个方面。3.2.1AMI和CHF疾病过程的差别虽然OPTIMAAL和VALIANT研究同样纳入了LVSD和（或）急性心力衰竭患者，但AMI和CHF的疾病时程以及疾病后期临床事件类型不同。就AMI患者

8、而言，临床事件的发生更多见于AMI后前6个月，而稳定性CHF患者较多见于6个月之后，后者不良事