基底动脉闭塞的诊断及中西医结合分期分时段分型辨证

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1、基底动脉闭塞的诊断及中西医结合分期分时段分型辨证【关键词】基底动脉闭塞诊断中西医结合分期分时段分型辨证论治　　基底动脉闭塞（BAO）是一种基底动脉完全闭塞或部分闭塞所致的急性脑血管病。具有渐进性意识障碍、病情危重、进展迅速、预后极差、诊断困难等特点。死亡率高达85%～95%［1］，幸存者中相当高比例以植物状态生存，但部分闭塞后缺血损伤较轻者预后尚好。本病属中医学“中风病”“昏仆”范畴，中脏腑多见。　　1病因病机　　1.1BAO危险因素最常见是高血压病。其次是糖尿病、冠心病、周围血管病、吸烟和高血脂症等。　　1.2BAO病机80%为动脉粥样

2、硬化闭塞性病变，累及的节段主要是颅内椎动脉远端及基底动脉近、中段，60～80岁时多见；20%为血栓栓塞（心源性栓塞或动脉-动脉性栓塞），好发在基底动脉远端1/3处，年龄在40岁时最多见。由于动脉粥样硬化或血栓导致基底动脉完全闭塞或部分闭塞引发BAO。　　2临床表现　　2.1BAO有前驱症状（占50%）往往发生在闭塞前的数天或数周，表现为时好时坏的病程或短暂性缺血发作特点。主要表现［2］：　　①运动功能缺损，包括轻面瘫（40%～60%）；　　②构音障碍和言语障碍（30%～63%）；　　③眩晕、恶心、呕吐（54%～73%）；　　④头痛（40%

3、～42%）；　　⑤视觉障碍（21%～33%）；　　⑥意识改变（17%～33%）；　　⑦少数唯一表现是惊厥样运动伴轻偏瘫，或仅有眩晕、头晕，无神经征。　　2.2BAO主要特征颅神经麻痹，瞳孔缩小，昏迷，四肢瘫痪，高热。脑内脏综合征，如急性肺水肿，应激性胃溃疡出血等。病情迅速恶化，90%短时间内死亡。　　①意识改变和不对称轻偏瘫或四肢轻瘫（70%以上）；　　②眼球运动障碍、瞳孔异常和假性球麻痹（40%以上）；　　③闭锁综合征：眼球垂直运动和眨眼正常，四肢瘫；　　④基底动脉尖综合征：幻觉或失明，眼球反向偏斜、运动障碍和瞳孔异常，四肢运动障碍等；

4、　　⑤眼球运动体征：同侧外展肌麻痹，同侧共轭凝视麻痹，核间性眼肌麻痹，一个半综合征，眼球浮动。　　3辅助检查　　3.1实验室检查血常规，凝血四项，血脂，血糖，电解质，肾功能，心肌酶，肌钙蛋白等。　　3.2心脏检查心电图，心电监测，超声心动图检查。　　3.3影像学检查CT，MRI，MRA，TCD，血管造影等。　　4常见并发症　　吸入性肺炎，心肌梗塞，深静脉血栓形成和肺梗塞。　　5诊断　　早期诊断困难，往往是回顾性诊断。根据患者有危险因素，发病特点，临床表现及辅助检查，不难作出诊断。　　6鉴别诊断　　小脑出血、桥脑出血、颅内出血、蛛网膜下腔出

5、血、桥脑中央髓鞘溶解症等。小脑病变压迫脑干，基底型偏头痛，基底性脑膜炎等。　　7分期分型［3，4］分时段中西医结合辨证治疗　　7.1急性期（发病后14d内）BAO急性期病情危重，变化多端，发展迅速，其特征为由中经络迅速演变成中脏腑，幸存者由中脏腑逐渐减轻转为中经络。此期三时段内科治疗及分型辨证施治，对改善BAO的预后至关重要。　　7.1.1第1时段治疗（发病后48h内）此时段充分利用现代医学检查方法，尽快明确诊断，抢时间溶栓或急救治疗，及早发现和治疗并发症。　　7.1.1.1溶栓治疗（发病后6h或24h内）①急查血小板、凝血四项、头颅CT

6、，建立静脉通路，准备溶栓；②适应证：基底动脉缺血综合症的临床表现；CT已排除出血；血小板、凝血四项正常；DSA，MRA，CTA等检查证实基底动脉闭塞或狭窄；发病至溶栓治疗的时间在24h内。③禁忌症：昏迷持续超过4h；CT已显示小脑和/或脑干相应区域低密度改变；血小板、凝血四项异常；活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓治疗的一般禁忌症。④溶栓方案：尿激酶100～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静脉滴注30min。如尿激酶滴完后再观察10～20min，临床恢复仍不明显，此时如无脑出血等严重并发症的表现，则可追加UK25～50

7、万IU，静脉滴注10～30min，但总量一般不超过200万IU。如在30min内临床表现明显改善（如肌力增加2级或以上）则应放慢静脉滴注速度，速度减至1/2～1/3。溶栓后立即静脉滴注低分子右旋糖酐500ml/d，共10d，同时给予制酸及胃黏膜保护剂，防止胃出血。发病24h后开始口服或鼻饲阿司匹林100～300mg/d，共10d，以后改为维持量75～100mg/d。如发生脑出血或全身大出血则停用抗血小板聚集药。轻度皮肤、黏膜及胃肠道出血者，待出血停止1周后可继续应用。溶栓后24h内再瘫痪者，多发生在溶栓后6～8h，在排除脑出血的前提下，可

8、给低分子肝素，如速避凝0.3～0.4ml，皮下注射，2次/d。目前考虑到溶栓治疗的安全性，禁用蛇毒类降纤制剂及其他抗凝剂。合并脑出血时，按脑出血治疗。　　7.1.1.2急救治疗①不适宜溶栓、未