创伤性膈疝28例分析

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1、创伤性膈疝28例分析创伤性膈疝是一种少见且易被延误诊断的疾病，其延误诊断率较高。临床表现复杂且缺乏典型的临床征象，又因本症同时多伴有其他重要脏器损伤，往往给早期诊断带来困难。如不能及时诊断与治疗，死亡率高。我院自1994年至2008年收治28例创伤性膈疝患者，通过对其诊断与治疗的回顾，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组患者共28例，男19例，女9例，年龄14~61岁，以青壮年居多。伤后就诊时间30min~3天。1.2致伤原因刀刺伤5例，交通事故伤11例，挤压伤4例，坠落伤8例。1.3临床表现和体征呼吸困难伴胸闷、气急12例，其中进行性加

2、剧4例，胸痛9例，腹痛16例，腰背部牵拉痛3例，伴恶心频繁呕吐5例，腹膜刺激征22例，胸廓饱满19例，气管移位10例，呼吸音减弱或消失24例，液气胸11例。1.4膈疝情况闭合性创伤性膈疝19例，开放性创伤性膈疝9例；左侧膈疝25例，右侧膈疝3例。其中由中心腱向周围放射样裂开15例，肋骨旁横形裂开6例，食管裂孔向外裂开2例，不规则形裂开5例。疝入胸腔组织：胃12例，横结肠3例，小肠1例，脾4例，网膜10例，肝2例。1.5合并脏器损伤肝破裂10例，胃肠破裂2例，脾破裂6例，多发肋骨骨折11例，骨盆骨折5例，四肢骨折6例，腰椎骨折3例，膀胱破裂并尿道

3、损伤2例，脑挫伤8例，肠管挫伤6例，肾挫伤2例。1.6诊断情况术前确诊18例，占64.2%，胸腹联合X线片检查确诊14例；钡餐检查确诊1例，CT检查确诊3例；手术探查术中确诊5例，占17.8%，误诊5例，占17.8%。1.7手术治疗手术原则：主要是还纳腹腔脏器，修补膈肌，同时清除失活组织，修补或切除破裂脏器。全部病例均急诊手术治疗，经腹手术修补21例，经胸手术修补5例，经胸腹联合手术修补2例。术中经修补破裂脏器，还纳疝入胸腔脏器等处理后，修补破裂膈肌。2结果全组治愈25例，死亡3例，死亡率10.7%，死亡原因为失血性休克1例，多脏器功能衰竭2例

4、。3讨论创伤性膈疝是由于外伤致膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔所致。创伤性膈肌破裂发生率占胸腹部创伤的2.3%~6.7%［1］。正常状态下，胸腹腔压力差为0.686~1.96kPa，最大限度吸气时，其压力差可达9.8kPa。实验证明，当胸腹腔压力差上升到13.3kPa以上时，膈肌即可能破裂［2］。当腹部受外力作用面积小时，腹腔较大的容量空间能缓冲和分散力的作用，仅使某一或数个脏器爆裂。只有当外力作用于腹部较大面积或极深幅度使腹腔容积瞬间严重压缩，导致腹腔脏器压向腹周四壁，才会使肌力相对薄弱的膈肌首先承受压力发生爆裂。另上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以

5、下的穿透性伤均有伤及膈肌的可能［3］。膈疝形成可能与以下因素有关：（1）上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下穿透性伤直接造成膈肌破裂形成膈疝；（2）下胸部受创致胸廓变形，由于膈肌各组成纤维方向不一致，与受力方向垂直的肌纤维过度伸长，使与受力一致的肌纤维裂开，致膈肌撕裂；（3）当腹部受到外力挤压时，腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导，冲击膈肌，使膈肌紧张而破裂。创伤性膈疝临床表现缺乏特异性，易被伴发的胸腹部脏器的损伤所掩盖，容易误诊。早期诊断的关键，在于提高对该病的认识及警觉性。我们对以下几种情况高度怀疑创伤性膈疝：（1）发生于下胸部或上腹部的严重挤

6、压伤或冲击伤坠落伤。（2）上腹部及前胸第5肋，后胸第8肋以下的穿透伤。（3）腹部损伤后出现胸部症状、体征，如胸痛、呼吸困难、一侧胸廓饱满、叩诊鼓音或实音、呼吸音消失、闻及肠鸣音等；胸部损伤后出现腹部症状、体征如腹痛、呕吐、腹膜刺激征、肠梗阻表现等，均应考虑膈肌损伤的存在［4］。（4）胸部或上腹部闭合损伤后，一侧胸痛并向同侧肩部放射。（5）X线检查腔内胃肠道阴影、胃泡液平、肠道积气、气泡或致密阴影，肺缘线因受压而呈线状，有压迹或呈弧状，膈顶部呈凸向上的弓形影等心脏及纵隔阴影向健侧移位。发现以上情况不能够确诊的可行超声或CT检查，行钡餐胃肠造影、胸

7、腔镜检查、腹腔镜检查等，或手术探查。膈肌损伤无论大小，均不能自愈，约85%的潜伏期患者在外伤后3年内可进入梗阻、绞窄期［5］。创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗，术中应仔细探查，按先重后轻原则，首先处理致命伤。手术径路的选择应视伤情而定，一般有经胸和经腹2种。急性膈疝患者应首选剖腹探查切口。【参考文献】1戴建华，李国仁.创伤性膈疝.临床医学，2001，21（3）：23-24.2刘志民，郭允希，齐兆生.腹部外科诊疗参考.北京：中国医药科技出版社，1994，247.3胡启帮.普胸外科基础.北京：人民卫生出版社，1991，279.4郑镇木，蒋仁超，国斌

8、，等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2002，24（7）：406.5黄孝迈.手术学全集·胸外科卷.北京：人民军医出版社，2005，382-