ct平扫对外伤性脾破裂的诊断和非手术治疗指导价值

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1、CT平扫对外伤性脾破裂的诊断和非手术治疗指导价值1资料与方法1.1一般资料2004年2月—2007年6月31例脾外伤患者中,男24例,女7例,年龄4.5岁~67岁,平均32.8岁。所有患者均有明确的外伤史,受伤至就诊时间0.5~12h,平均约3.5h。受伤原因:撞伤19例,挤压伤5例,打击伤4例,坠落伤3例。其中伴颅脑损伤2例,肋骨骨折4例,肝脏损伤2例,左肾脏损伤2例。1.2检查方法使用GEProspeed单螺旋CT机,160mAs,120kV,层厚10mm,层距10mm,扫描范围一般自膈顶至肾脏下极水平。8例

2、加做5mm局部薄层扫描,窗位30Hu,窗宽250~400Hu,根据情况适当应用窄窗技术。1.3损伤分级参考中华医学会外科学分会脾脏外科学组及协作组于2000年通过的脾脏损伤程度分级标准,根据CT平扫表现我们将脾损伤分为4级,Ⅰ级:小的包膜下血肿或伴少量腹腔积血;Ⅱ级:小的外周撕裂及实质内血肿,直径<3cm;Ⅲ级:撕裂伸展至脾门及脾实质内,血肿直径>3cm,可伴有包膜下血肿及少量腹腔积血;Ⅳ级:粉碎性脾或脾门积血伴腹腔大量积血(脾门血管断裂)。1.4治疗方式的选择除合并其它脏器严重损伤及脾脏的开放性损伤外,对于Ⅰ~

3、Ⅱ级脾脏损伤均采用非手术治疗;对于Ⅲ级脾脏损伤,如果患者血液动力学稳定或者经输血400~600ml或快速补液后血流动力学稳定(收缩压>12kPa),采用非手术治疗;否则行手术治疗。对于Ⅳ级损伤均采用急诊手术治疗。2结果2.1CT平扫可清晰显示脾脏损伤后的各种直接和间接征象[3,4]Ⅰ级:小的包膜下血肿表现为脾脏边缘新月形略高密度影或等低密度影,即“哨兵血块征”,随时间的推移,密度逐渐减低;少量腹腔积血,表现为肝周、肝肾隐窝、结肠旁沟、脾门区等弧带状、新月形低密度影。Ⅱ级:小的外周撕裂表现为脾脏实质近外周不同方向走

4、行的线条状、楔形低密度裂隙影;实质内血肿表现为脾实质内不规则形、圆形或卵圆形稍高密度影,其周围有模糊低密度环,直径<3cm。Ⅲ级:脾脏实质内不同方向走行的线条状、楔形低密度裂隙影伸展至脾门,脾实质内不规则形、圆形或卵圆形稍高密度影,直径>3cm,可伴有包膜下血肿及少量腹腔积血。Ⅳ级:脾粉碎,脾脏全部或部分实质内小片状低密度影及小片状、大片状高密度影,或多发不规则低密度条带状影,脾脏增大。形态异常,脾周或脾门显示高密度血肿,有时可见腹腔积大量积血征象(脾门血管断裂)。2.2治疗方式的选择及临床结果按照前述的影像学标

5、准,31例患者中Ⅰ级损伤9例,Ⅱ级损伤10例,Ⅲ级损伤7例,Ⅳ级损伤5例。1例Ⅱ级损伤患者中因严重肝脏损伤行开放性手术治疗,术中探查脾脏见包膜下小的裂伤,其余Ⅰ、Ⅱ级18例患者均行非手术治疗,住院治疗两周后康复。Ⅲ级损伤患者中有4例行非手术治疗,其中1例患者第3天出现生命体征不稳定、CT检查见腹腔积血增多而转手术治疗。其余患者均行手术治疗。1例CT分级为Ⅲ级损伤患者术中证实有脾门大血管的破裂,外科为Ⅳ级损伤,其余所有手术患者术中所见基本与CT术前分级相吻合。3讨论脾脏不仅有滤血、造血、储血及调节骨髓活动功能,而且

6、具有重要的免疫功能。脾脏不仅富含T、B淋巴细胞和巨噬细胞,而且产生的IgM具有很强的杀菌、溶菌、促吞噬能力;产生的Tuttsin因子在激活及增强中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬功能方面起到非常重要的作用。脾脏切除后患者患凶险性感染的几率明显增加,约是正常人的50~200倍。近年来脾脏外伤的保脾疗法受到广泛的重视,主要包括非手术治疗和外科保脾手术治疗[2]。脾脏是有丰富血管的器官,愈合力强;脾脏内储存有大量血小板有利于血凝。研究表明,脾损伤后具有自行止血的功能,有极好的愈合能力。吴允明等[5]用尸体脾脏标本研究脾动脉的解

7、剖特征表明,脾动脉在脾内呈节段性血管供血,各脾段之间均可见到明显的“无血管区”或“相对无血管区”,脾脏损伤大多与脾轴呈垂直的段间破裂,损伤脾门的大血管较少见,即大多不与段间血管相连,因此短时间内即可自行止血。这些特点为脾损伤非手术治疗的可能性提供了理论依据。20世纪90年代年以来,非手术治疗脾损伤的报道越来越多,总成功率在90%以上。CT检查扫描速度快、密度分辨率高、可同时显示扫描范围内伴发的其它损伤,目前已经成为脾脏外伤的首选检查方法。它能够清晰显示明显的脾脏撕裂、脾内血肿的大小范围、包膜下积血和腹腔积血,虽然

8、脾门大血管的损伤、小的脾脏实质撕裂及脾包膜的撕裂CT扫描并不能显示,但可以通过脾脏血肿的大小、形态和腹腔积血的范围来作出判断。参考上述我国学者制定的脾脏损伤的外科学标准,我们根据患者CT表现对本组病例进行了影像学分级。本组共有10例患者进行了手术治疗,除1例存在分级过轻外,术中所见与我们术前分级基本一致,准确率90%,与文献报道CT对脾损伤的敏感性和准确性约95%基本相符

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