直肠癌切除术预后影响因素的分析

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1、直肠癌切除术预后影响因素的分析【关键词】直肠癌　　直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，手术切除是治疗直肠癌最为重要的方法，但术后复发和转移往往是影响治疗效果和导致患者死亡的主要原因，使直肠癌患者的总体预后不够理想。如何提高直肠癌治疗效果，研究直肠癌预后及其影响因素越来越受直肠癌外科的重视，现将近年部分研究资料进行分析如下。　　1患者一般情况、诊断方式及家庭背景对预后的影响　　1.1年龄、性别及并存疾病一般认为，年龄小的直肠癌患者预后较差，尤其是30岁以下青年患者为著，其原因可能在于青年患者症状不明显，或对临床症状不予重视，确诊时多为晚期（D

2、ukesC+D占80%），且低分化癌、黏低分化癌所占比例高［1］。高龄直肠癌患者与青壮年直肠癌患者相比，因生理功能衰退、患病后症状轻微或不典型、易误诊、就诊时已属晚期，也可导致预后不良。但有报道对年龄≥40岁和＜40岁的患者相比，其局部复发率5年生存率基本相似，表明年龄因素与预后无明显相关性［2］。研究认为，男性患者较女性患者预后差，有资料统计743例直肠癌患者中，女性组5年生存率优于男性组［3］，可能是由于女性患者肿瘤有被膜的多，血管浸润的发生率低［4］。　　1.2诊断方式传统直肠癌诊断方式主要是依靠病史、大便隐血检查、直肠指诊、钡

3、灌肠X线检查及内镜检查。这些检查对于癌肿局部浸润深度、区域淋巴结及邻近器官侵犯转移等了解不够彻底，在一定程度上影响治疗方案的选择，从而影响对预后的评估。而先进辅助诊断设备如腔内超声检查（EUS）能清楚地显示5层肠壁结构，精确观察肿瘤浸润深度。有学者比较用腔内超声（EUS）、结肠镜和盆腔CT在监测直肠癌术后局部复发中的作用，62例患者中，11例复发者全部被EUS诊断，其中2例（18%）其他方法无法发现［5］。早期的CT、MRI不能分辨＜10mm的淋巴结，而新代产品能对直径3mm的淋巴结做出分辨，正确使用这些器具，能对临床治疗提供重要的指

4、导作用，从而提高直肠癌患者的预后和术后生存率。　　1.3家庭背景有学者对有无家庭背景的直肠癌年轻患者手术研究发现，两者术后的5年生存率分别为83.3%和59.38%。反映遗传因素对预后也有一定的影响［6］。有约2.5%～11%的直肠癌患者在手术切除后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌［7］。　　2手术因素对预后的影响　　2.1手术方式、切除范围大量资料研究表明，引起术后局部复发的主要原因是手术切除范围不够，直肠癌时约有30%以上的病例直肠系膜中有癌细胞沉着。而且有约20%在直肠系膜远侧存在癌细胞播散，传统方法钝性分离，不但直肠系膜切

5、除不全，而且易引起癌细胞残留、播散和种植，导致直肠癌术后复发率居高不下［8］。1982年Heald等首先报道了全直肠系膜切除术（TME），使局部复发率由12%～20%降低至4%，极大地提高了患者术后5年生存率［9］。E时，直肠癌局部复发率为35%，而1993～1996年共109例直肠癌行TME手术后局部复发率为6.6%［10］。多数资料表明，坚持TME的原则基础上，直肠癌患者手术方式对预后无明显影响。Enker等报道246例直肠癌按TME原则行根治术，其局部复发率为7.3%，5年生存率为75.0%［11］。1998年Heald等报道4

6、05例直肠癌行TME手术，5年局部复发率为3%，5年生存率为80%［12］。有报道低位直肠癌套入式结肠直肠黏膜吻合术，随访显示局部复发率为5.4%，5年生存率为70.7%［13］。国外资料报道，利用双吻合器法行LAR后经随访，其吻合口瘘发生率、局部复发率及生存率与APR相同［14］。对腹腔镜手术治疗直肠癌国外　　4辅助治疗对预后的影响　　4.1放疗、化疗放疗、化疗是直肠癌患者的主要辅助治疗，在预防肿瘤复发、转移及提高生存率方面起主要的作用。资料显示直肠癌予以放疗、化疗可使5年生存率提高9%［49］。术前放疗可使局部复发率由24%～31

7、%减少到10%～17%［50］。Tepper报道术后放疗可使局部复发率减少50%以上［51］。Mohiuddin报道“三明治”式治疗患者，5年生存率为75%，而单纯手术组5年存率为34%，有显著差别。多数资料表明，化疗DukesC期病例可减少30%左右的复发率。介入治疗如肝动脉灌注化疗（HAI）及根治术后预防性门静脉灌注化疗（IPIC）对治疗及预防肝转移效果明显，能提高患者生存率［52］。　　4.2围手术期输血大量实验和研究表明，输血可通过调节宿主的免疫功能来影响恶性肿瘤的预后［53］，研究发现直肠癌患者围手术期输血与未输血组预后不同

8、。Tartter报道输血组与未输血组5年生存率分别为57%和77%，Chung收集5236例资料统计后发现输血者预后差，复发可能性明显增加［54］。这可能是输血增加宿主抑制性T细胞的活性［55］，减少T4/T8（辅助/抑