左半结肠癌伴肠梗阻的临床对策

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　　左半结肠癌伴肠梗阻的临床对策作者：吴晓康毛根军吴荣进张家敏郑樟栋【关键词】结肠癌　　左半结肠癌合并急性结肠梗阻是老年人肠梗阻的常见原因之一，由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内含有大量产气细菌，容易造成破裂穿孔。1997年1月至2006年12月，本院收治左半结肠癌合并急性结肠梗阻58例，现作一回顾性分析。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组58例，其中男32例，女26例，年龄44～75岁(平均63.4岁)。出现梗阻症状至就诊时间4h～10d。58例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全性肠梗阻表现，行立位腹部平片检查证实为低位肠梗阻。术前直肠指检，发现肿块8例，纤维结肠镜检查2例，钡灌肠12例，复方泛影葡胺灌肠造影30例。术中发现肿瘤位于结肠脾曲5例，降结肠9例，乙状结肠36例，直肠8例。病理结果：高分化腺癌6例，中分化腺癌16例，低分化腺癌24例，黏液腺癌12例。Dukes分期:B期18例，C期36例，D期4例。47例进行了血清CEA测定(11.03±9.38)ng/ml,其中32例大于正常值（5ng/ml）。　　1.2治疗方法　　本组除2例合并穿孔立即剖腹探查手术外，其余先予以禁食、持续胃肠减压、应用广谱抗生素和胃肠动力药物等保守治疗6～72h后，因梗阻加重或无明显缓解而行急症手术探查。行一期切除肠吻合44例，行Hartmann手术10例，行肿瘤近端肠管造瘘4例。一期切除肠吻合者术中对梗阻近段肠腔进行减压及灌洗，于梗阻段近侧做荷包插入直径2cm螺纹管并固定，自远向近挤压肠管，排出肠腔内积气积液，再经阑尾插橡胶管导尿管至盲肠并扎紧荷包缝线，灌注生理盐水5000～8000ml。待灌注液变清后，再用0.5%碘伏500mL进行缓慢灌注。吻合口旁置引流管1根。术后每日扩肛两次。　　2结果一期切除吻合术44例中发生吻合口瘘1例，经保守治疗后愈合，其余43例一期愈合；Hartmann手术10例，3个月后行造瘘口回纳手术；由于癌肿广泛浸润、转移无法切除或全身情况差不能耐受手术而永久性造瘘4例中1例术后死于中毒性休克。　　3讨论 由于气钡双重对比造影和纤维结肠镜检查的广泛应用，结肠癌早期诊断已无太大的困难，但也有因早期无明显症状或认识不足，特别是老年人合并症多，以至于病变发展到中晚期出现肠梗阻时才就医，给诊断和治疗增加了不利因素。故对年龄大于40岁、不明原因的低位肠梗阻，要高度怀疑结肠癌。既往有大便性状改变、便频、便秘与腹泻交替或有黏液血便史，对诊断结肠癌很有价值，另外,作为大肠癌标志物的血清癌胚抗原对结肠癌诊断的特异性相对较高。本组有32例血清CEA高于正常值，占68.1％。尽管纤维结肠镜有助于结肠癌的诊断和定位，但其对肠道清洁要求高，有些梗阻时间长、全身情况差的患者来不及或不能耐受上述检查而需急诊探查以明确诊断。然而，术前确定肠梗阻病变原因和部位对手术切口及术式的选择有很大关系，本组中有6例术前诊断不明确，以右侧经腹直肌切口进行手术探查，给术野暴露及手术操作带来困难。直肠指检和腹部包块可推测病变部位，但只适用于一部分患者。复方泛影葡胺灌肠造影对梗阻部位的判断有较好的参考价值，由于复方泛影葡胺为有机碘水溶液，具有高渗性，可明显减轻局部肠管的水肿，而钡灌肠因硫酸钡混悬液为低渗性，钡剂中的水分可很快被黏膜吸收，钡剂粘附在黏膜上，术中难以清除，不利于肠管吻合。本组30例行复方泛影葡胺灌肠造影，术前均明确了梗阻部位，并与术中所见相符合。结肠癌性梗阻时，由于梗阻近端的肠管扩张，肠壁水肿及粪便滞留等因素，导致细菌侵入肠壁引起胶原酶活性的增加及局部氧自由基产生，使胶原纤维降解，损害肠壁生物膜结构及功能，另外，肠腔内因充满粪便极易污染腹腔和吻合口、切口，近端结肠壁扩张水肿和肠壁缺血、水肿、变脆，加之结肠血供来自终末血管，不利于结直肠吻合口的愈合，易发生吻合口瘘，因此，过去多主张分期手术。近年来随着支持治疗的改善、有效抗生素的应用、手术技巧的改进，许多学者主张尽可能一期切除吻合。临床实践表明一期切除吻合与择期手术相比并不增加吻合口漏发生率和死亡率［１，２］。另外，造瘘除患者心理受到很大影响外，许多老年患者不能耐受短期内再次手术。因此，条件允许者应尽可能作一期切除吻合术。由于术前无法进行常规肠道准备，为了安全地施行一期切除吻合，除对患者全身性内环境的调节和稳定之外，梗阻近端肠道的减压和灌洗至关重要，通常在术中切开肠腔减压，然后经阑尾插管至盲肠，应用生理盐水反复灌洗至灌洗液清亮。经术中结肠灌洗，不但能快速完成肠道准备，而且还能达到超过术前肠道准备的清洁，使肠道内细菌数明显降低，从而使得一期切除吻合成为可能［３］。 为提高手术成功率及减少并发症，除术中要彻底减压灌洗结肠外，还应严格无菌操作和良好的吻合口对合。本组一期切除吻合术44例，均进行了术中减压灌洗，除发生吻合口瘘的1例外均一期愈合。对年老体弱、病程长、梗阻严重、近端肠管高度扩张、肠壁血供不良者，不应强求一期切除吻合，而选用Hartmann's手术或造瘘，这样，术中不需进行梗阻段肠腔清结灌洗，可以缩短手术时间，术后肠造瘘开放早，进食早，身体恢复快。近年来，随着内镜技术的发展，内支架也开始应用于急性癌性结肠梗阻的术前准备［４］，该方法可以帮助解除急性肠梗阻的症状，有效地进行肠道减压，恢复肠腔的通畅，还为积极改善患者的全身情况、纠正水电解质紊乱、进行充分的术前肠道准备提供了时间，既避免了患者两次手术的痛苦，也改善了患者的生活质量,变急诊手术为择期手术。【参考