左半结肠癌并发肠梗阻的手术讨论

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1、左半结肠癌并发肠梗阻的手术讨论【关键词】左半结肠癌并发肠梗阻手术讨论结肠癌并发梗阻是临床较常见的急腹症之一，约占结肠急症手术的85％。对于梗阻性左半结肠癌，由于其临床特点的特殊性和复杂性，临床处理的分歧较多，尤其是手术方式的选择。我院自2001至2007年共收治梗阻性左半结肠癌62例，现将其外科治疗情况分析如下。1资料与方法　　1.1一般资料本组62例病例中，男39例，女23例；年龄26～81岁，其中60岁以上42例，占全组的67.7％。其中56例患者有便血及粘液便史（90.3％)，27例患者体重明显减轻、消

2、瘦(43.5％)。19例在3个月内有误诊为痔疮的病史(30.6％)，17例发生急性梗阻前有口服泻药病史(30.7％)。　　1.2肿瘤部位及临床分期5结肠脾曲11例(17.7％)，降结肠29例(46.7％)，乙状结肠22例(35.4％)。按lukes分期：B期12例(19.3％)，C期34例(54.8％)，D期16例(25.8％)。　　1.3手术方法肿瘤切除+近端结肠造瘘，Ⅱ期消化道重建术16例(25.8％)；肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘10例(16.1％)；单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术9例(14

3、.5％)；单纯结肠造瘘7例(11.2％)；术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠／直肠上段端吻合术20例(32.2％)。2结果本组38例患者均痊愈出院，19例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术；1例发生吻合口瘘；围手术期死亡2例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭l例，切口甲级愈合率达92.0％，切口感染率为5.0％。平均住院日13d随访34例，1年、3年、5年生存率分别为96.0％、72.0％、35.0％。　　3讨论5结肠癌在我国肿瘤发病率中占第二位，是危及人类的严重疾病之一。而左半结肠癌约占大肠

4、癌发病率的54％左右［1］。结肠癌并发完全性肠梗阻时，患者往往一般情况较差，常有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白症。同时由于癌肿与回盲瓣的病理解剖关系，多形成闭袢型肠梗阻，加之左半结肠血供差，久之极易导致结肠坏死、穿孔，严重者，甚至全身感染中毒、休克致死亡。我们认为，对于这类病人你要早期手术，力争在24～48h内完成。结肠癌发生梗阻时有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是切除肿瘤。但不同性质的病变，要求同时取得满意的效果，选择何种手术方式是一个值得探讨的问题。对梗阻性右半结肠癌的手术方法，意见趋于一致，即有可

5、能切除肿瘤时，行右半结肠一期切除及回肠横结肠吻合术。左半结肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成型，不易排出，故临床中15％的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。根据患者来院时不同的情况及肿瘤病情的不同，我们采取了如下几种治疗方案。由于左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重后果，结肠癌伴梗阻。（1）采用结肠造痿，Ⅱ期消化道重建术，肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合近端结肠造瘘；单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术等。手术适应证为：梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿

6、，年老体弱，并发病多以梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。但分期手术的显著缺点是患者需承受多次手术痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会，也有些患者于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术。并且分期手术的5年生存率并不比I期手术高，同时延长住院时间，增加住院费用。基于上述Ⅱ5期手术方式的缺点，随着术中胃肠道灌洗技术的应用，手术技术的改进，抗生素的正确应用，营养支持措施的加强，近年来左半结肠癌并发梗阻行I期切除吻合术在临床工作中被愈来愈多的应用。（2）术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+

7、乙状结肠／直肠上段端吻合术［2］。我们自1996年起开展，其手术的适应证为：患者年龄较轻，无严重并发病，能耐受较长的手术时间；梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好，术中肠道灌洗能除去固体粪便，细菌清除较彻底者；腹腔内渗液少，无严重污染者。抗生素应用及营养显得尤为重要。由于这是一种污染较重的手术方式，因而术前、术中、术后使用足量高效的抗生素，对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。常联合运用头孢类抗生素+庆大霉素+替硝唑／甲哨唑等，取得良好的效果。由于此类患者老年人较多见，部分属肿瘤晚期，且

8、由于梗阻感染等消耗，导致水、电解质平衡紊乱，低蛋白血症，肠壁水肿严重，组织愈合能力差，如发生吻合口瘘，死亡率高达25%-45%。针对这些特点，我们积极纠正水、电解质平衡紊乱，及时合理给予肠外营养支持，从而部分降低了患者如切口裂开、吻合口瘘等并发症的发生，促进了患者的早日康复［3］。5因此，为了减少吻合口瘘的发生，应选择合适的手术方式，重视围手术期处理，尤其用于结肠灌洗的冲洗液中应加灌甲硝唑和卡那霉素