产后溶血性尿毒症综合征患者1例的治疗体会

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1、产后溶血性尿毒症综合征患者1例的治疗体会　　1病历摘要　　患者，女，36岁，因“产后进行性少尿4天，无尿、水肿、进食后呕吐2天”于2006年1月9日由我院妇产科转入我科。患者平素健康，11年前足月顺产一活婴，无特殊病史。产前检查一般状况好，凝血功能正常，血象示白细胞5.4×109/L，红细胞4.83×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板194×109/L。于2006年1月6日1am行剖宫产术，手术顺利，术中失血约300ml，术后面色红润，刀口渗血不多，无不适。7日患者出现尿量减少，未在意。8日尿量呈进行性减少，9日尿量约10~30ml，静脉注射速尿效果差，伴腹胀、水肿、进食后恶心、呕

2、吐；检查白细胞16.4×109/L，血红蛋白72g/L，血小板62×109/L。10日肾功能检查示尿素氮40.4mmol/L，肌酐897.1μmol/L；尿潜血（+++），请肾内科会诊后转入我科。转入查体：体温、呼吸正常，心率100次/min，血压130/100mmHg。精神差，重度贫血貌，面部、腰骶及双下肢指凹性水肿，巩膜无明显黄染，全身皮肤黏膜无明显出血点及瘀斑，各浅表淋巴结未扪及。双肺呼吸音粗。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及。拟诊为急性肾功能衰竭原因待查，于11日上午行股静脉置管、血液透析治疗。患者血红蛋白进行性下降，13日检查白细胞21.9×109/L，血红蛋白46g/

3、L，血小板159×109/L；尿素氮23.73mmol/L，肌酐634μmol/L。16日白细胞16.8×109/L，血红蛋白41g/L，血小板348×109/L；外周血破碎红细胞易见；注射部位渗血；B超示肝实质弥漫性损伤，盆腔未发现异常；患者精神差，仍有乏力、恶心等症状，给予输浓缩红细胞等对症支持治疗。17日出现不能平卧，端坐呼吸，大汗淋漓，心率100~130次/min，血压150/100mmHg，经应用硝普钠及透析脱水后症状稍好转。19日白细胞6.5×109/L，血红蛋白5.6g/L，血小板339×109/L，一般状况较前好转。分析病情：患者无明显诱因产后2天出现急性肾功能衰竭，重度溶

4、血性贫血，血小板低（后来骤升考虑为红细胞碎屑，因为血小板形态大小不均，且分布峰低平，直至出院前才稍有缓解）以及肝损伤、心功能衰竭等，患者可确诊为产后溶血性尿毒症综合征（PHUS）。病程中分别于1月11、12、14、16、17、19、20、21、25、28日及2月1日，共进行11次血液透析。患者透析2次后13日尿量210ml，21日尿量升到1000ml以上，27日增加至2000ml以上。血红蛋白渐升高，28日血红蛋白73g/L，血小板311×109/L。至2月2日血红蛋白86g/L，血小板243×109/L。2月8日血尿素氮8mmol/L，血肌酐180μmol/L，患者一般情况可，要求出院。

5、后经随访，其肌酐水平持续保持在230~380μmol/L，表明其遗留有慢性肾功能损害。　　本病多发生于健康经产妇女，病死率约60%左右，多死于肾衰竭、心力衰竭、继发感染和出血等。本病通常发生于正常分娩48h以后，经历一段无症状的间期，McCrae等［2］统计从分娩到诊断的平均时间为26.6天，最长者可以长达180天。开始症状为面色苍白、呕吐、腹泻、巩膜黄染及尿色深，进而出现少尿或无尿等急性肾衰表现；有些病例在短期不明原因发热后突然出现贫血及肾功能衰竭。病情严重者皮肤可出现紫癜，甚至有口腔黏膜及直肠出血。肝脏可呈中等肿大，肾脏可触及并有压痛，某些患者有明显的腹膜刺激征象。上述症状应注意与血栓

6、性血小板减少性紫癜（TTP）、HELLP综合征、内科急腹症如急性胃肠炎、胆囊炎等以及其他原因所致的急性肾功能衰竭相鉴别［3］。　　由于本病的发病机制未明，所以治疗方案也不肯定，针对各种病因和可能的发病机制，治疗一般包括：(1)支持疗法，如成分输血、输低分子右旋糖酐；(2)免疫抑制剂治疗，如糖皮质激素、甲基强的松龙冲击；(3)血液透析，可去除循环中的有毒物质，多余的水分，纠正电解质紊乱；(4)重症患者为阻止微血栓形成用肝素抗凝；(5)血浆置换疗法，用鲜冻血浆交换治疗，有报道血浆输注或置换的应用可大大提高PHUS患者的生存率［4］；(6)其他，如应用抗血小板药物、静脉注射丙种球蛋白等［2］。目

7、前治疗方法较多但疗效各家报道不一。PHUS预后差，早期报道绝大部分患者死亡，即使生存，肾功能也严重受损。根据此例的成功治疗经验，对症支持治疗是PHUS的主要治疗措施，包括维持水电解质、酸碱平衡以及降压治疗等。近年来,PHUS生存率明显提高，主要与早期诊断、合理控制高血压、及时进行透析及血浆置换有关。并且血液透析要适当早做，不能等到无尿期、血钾升高才进行透析，血液透析是防治临床多脏器功能衰竭的关键，也是逆转肾脏损害的关键。