小剂量氯胺酮咪唑安定防治硬膜外麻醉下内脏牵拉反应的观察

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1、小剂量氯胺酮咪唑安定防治硬膜外麻醉下内脏牵拉反应的观察【摘要】目的：观察小剂量氯胺酮咪唑安定对硬膜外麻醉下腹部手术内脏牵拉反应的防治效果。方法：选择100例腹部手术患者，随机分为氯胺酮组（K组）和芬太尼组（F组），每组50例，手术进腹前K组静注咪唑安定0.05mg/kg、氯胺酮0.5mg/kg；F组静注氟哌啶2.5mg、芬太尼0.05mg，观察各组牵拉反应情况及用药后HR、SPO2、SBP、DBP的变化。结果：两组患者用药后呼吸循环功能稳定，抑制牵拉反应有效率K组96％，F组74％，K组明显高于F组（P>0.01）。结论：小剂量氯胺酮咪唑安定能安全有

2、效地预防硬膜外麻醉下内脏牵拉反应的发生。【关键词】小剂量；氯胺酮；咪唑安定；内脏牵拉反应　　硬膜外麻醉下行腹腔手术时，内脏牵拉反应发生率较高，不仅影响手术操作，且易导致患者痛苦和血流动力学变化，因此寻找一种能有效防治内脏牵拉反应发生的措施非常必要，我们自2004年以来应用小剂量氯胺酮咪唑安定预防内脏牵拉反应，取得满意效果，现报告如下：　　1资料与方法　　1.1一般资料：100例腹部手术患者，男54例，女46例，年龄17～58岁，ASAＩ～II级，无明显循环呼吸系统疾病，手术种类包括胃肠、胆囊、阑尾等，随机分为氯胺酮组（K组）与芬太尼（F组），每组50例。两

3、组间年龄、体重及手术种类均无明显差异。　　1.2麻醉方法：术前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1mg，入室后开放静脉通道，输入乳酸林格氏液，于T8～T12间隙行硬膜外穿刺，头向置管4cm，注入2%利多卡因3ml，观察5min无异常后，注入0.75%～1%罗派卡因8～12ml；麻醉效果确切后，K组手术切皮前先静注咪唑安定0.05mg/kg，进腹前再静注氯胺酮0.5mg/kg，术中必要时追加氯胺酮0.25～0.5mg/kg。F组手术切皮前静注氟哌啶2.5mg、芬太尼0.05mg，必要时追加芬太尼0.05mg。两组患者麻醉后均常规面罩吸氧（1～3L

4、/min）。　　1.3观察指标：①观察用药后SBP、DBP、HR、SPO2变化；②观察术中牵拉反应情况，牵拉反应评定标准优：牵拉内脏时，无恶心、呕吐、牵拉痛或胃部不适感；良：有轻度胃部不适或恶心，但无明显鼓肠及牵拉痛，以上均为有效；差：牵拉痛明显，恶心、呕吐严重，鼓肠明显。③观察患者术后苏醒情况、有无精神症状及恶心呕吐等并发症发生。　　2结果　　K组抑制内脏牵拉反应的有效率为96％，F组抑制内脏牵拉反应的有效率为74％，K组明显优于F组（P＜0.05）,见表1。两组患者术中SBP、DBP、HR、SPO2均无明显变化。所有患者术毕呼之清醒，无谵妄、躁动等精神

5、症状发生，术后未出现恶心、呕吐等并发症。　　表1术中抑制牵拉反应效果评价（略）　　与F组相比P＜0.05　　3讨论　　腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经的双重支配，内脏牵拉反应的发生与此类神经有密切关系，硬膜外麻醉时，可通过扩大麻醉平面有效地阻滞相应部位内脏神经的交感神经支，但腹内脏器除结肠左曲以下肠管外，其它脏器副交感神经的低级中枢均位于脑干的副交感神经核，迷走神经支不可能被同时阻滞［1］，因此不能靠单纯提高麻醉平面来避免内脏牵拉反应的发生。临床上曾采用内脏神经局麻药封闭与应用镇痛镇静药，但内脏神经封闭操作繁琐，现已很少使用；镇痛镇静药一般应用哌异合剂（

6、哌替啶和异丙嗪）或氟芬合剂（氟哌定和芬太尼），虽有一定的效果，但并不满意，本例应用氟芬合剂有效率只有74％。　　关于内脏牵拉反应的确切机制尚不清楚，但最近的研究显示肠的内部感觉神经元内存在N一甲基一D一天门冬氨酸(NMDA)受体，并证实NMDA受体拮抗剂有明显的内脏抗伤害作用，从而推测适量的NMDA受体拮抗剂可能会选择性的治疗内脏神经痛［2］。氯胺酮是NMDA受体非竞争性拮抗剂，通过与开放通道结合后缩短平均开放时间及降低通道开放频率两种机制起作用，其镇痛作用正是拮抗NMDA受体的结果［3］。小剂量氯胺酮（静脉注射剂量<1mg/kg）与常规麻醉剂量氯胺

7、酮相比作用有一定的差异，小剂量氯胺酮能拮抗NMDA受体从而产生镇痛作用，但又未达到“分离麻醉”状态，其突出的优点是保留了良好的镇痛作用，又不抑制患者的呼吸中枢，还能保持呼吸道肌肉的张力［3］。静脉给予小剂量咪唑安定（0.05～0.1mg/kg），再给予氯胺（0.25～0.5mg/kg），具有良好的镇静、抗焦虑及镇痛效应，且无呼吸抑制，并可消除氯胺酮单独使用时的精神症状［3］，咪唑安定还可通过降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，有效地抑制氯胺酮静注所致的心血管兴奋作用［4］。　　综上所述，小剂量氯胺酮咪唑安定配合使用，能有效防治硬膜外麻醉下内脏牵拉反应的发生

8、，对呼吸、循环功能无明显影响，术后副作用少，是预防腹部手术牵拉反应