儿童上尿路结石的治疗

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1、儿童上尿路结石的治疗1ESm，自行排出的可能性小，可予外科介入。体积较大的肾结石是否适合ES宜ESpelD等认为2cm以下直径的结石首选ES，一次碎石很难将结石完全击碎，且结石排除率低，重复治疗可能性大，故不宜单纯ESm，可予再次ESannHB等报道39例ESpelD等报道对行ESWL治疗的患儿进行3～46月的血压随访，未见有高血压发生［13］。目前多数学者认为ESWL是安全的，不会导致高血压［8～13］。2PL1985年WoodsideJR首先报道运用Pl技术治疗儿童肾结石，当时用的是成人的手术器械，术后无明显的并发

2、症［14］。后经近20年多中心的临床实践结果证实为安全有效的肾结石治疗方法［2，14～22］。2.1指征肾结石。结石负担大，ESWL失败或残留的结石，开放手术后残留的结石，有出血体质者为禁忌。2.2方法一般需全身麻醉，穿刺方法与成人相同。术前需行静脉肾盂肾盏解剖及结石位置检查。一般在X线或B超引导下（1）穿刺肾盂;（2）置入导丝;（3）扩张通道，在患肾下盏或中盏置入F26或F28鞘，用F24肾镜直接取石或用超声、气压弹道或激光碎石。如复杂性结石可建立两个通道。其结石清除率为68%～91%。如术后有残留结石，可重复PI或

3、结石ESWL治疗，结石清除率可达92%～100%［2，8，14］。随着小儿医疗器械的发展，现已有专门的小儿肾镜出现［15，18，19］。其优点为更小的皮肤创口，更小的肾损伤，更少的并发症。但也有不同观点。TraxerO等认为不同直径的穿刺针对肾实质的损坏差异无显著性［19］。BadawyH等比较F24及F11工作通道发现用F11工作通道手术时间明显延长，术后结石残留率高，重复治疗率高。他认为用成人器械并不与更多的并发症相联系，F24的工作通道可使手术时间缩短，减少结石残留，减少重复治疗［17］。目前多数学者主张运用创伤

4、更小的小儿PL器械以减少穿刺时对肾实质的损害［15，19，27］。2.3.2远期肾疤痕形成。MorY等报道对行PL术的患儿进行2～66个月的随访，未见肾疤痕的发展。表明PCˉNL技术是安全的［14，22，28］。3输尿管镜下碎石术小儿输尿管镜下碎石术首先由JayanthiVR等于1988报道［8］，当时用的是成人器械。因为并不清楚用成人器械在小儿输尿管操作的影响，该技术在小儿外科发展较慢。随着小儿输尿管镜的出现，输尿管镜下碎石已成为有活力的结石治疗方法。其结石清除率为77%～100%［2，8，22～25］。3.1指征输

5、尿管结石，中下段首选［8，23～25］。3.2方法与成人相似。先用F11小儿膀胱镜置入输尿管工作导丝（最好超过结石），然后用小儿输尿管镜（F4.8F6.9或F8.5F9.5F11.5）输尿管硬镜或软镜顺着导丝进入输尿管。也可直视下直接置入输尿管镜。看到结石后直接钳取或用取石篮套取，结石较大者可用气压弹道或激光碎石［28，22～25］。3.3目前引起的讨论3.3.1有否必要进行常规的输尿管口扩张管口扩张可使输尿管镜进入顺利，减少输尿管镜对管口的机械性损伤并可使较大的结石通过输尿管取出。但管口扩张可能造成膀胱输尿管返流［2

6、8，22］。GarvinTJ证实在成人行输尿管口扩张为安全的治疗方法［26］，但在儿童目前仍不明确术后返流是否与管口扩张有关。SchusterTG报道对11个儿童行输尿管镜下碎石术，术中管口扩张至1.5cm，术后2个患儿出现Ⅰ°膀胱输尿管返流，1月后自愈。其中1例术前可能就存在返流，故认为术后返流不一定是手术扩张的结果。输尿管镜术后膀胱输尿管返流并不常见，即使存在，也是短暂的，无症状的，临床意义不明显［8，23，25］。SchusterTG等认为常规的输尿管口扩张并非必需，如需要，扩张并不带来长期的并发症［8，22］。

7、3.3.2术后有否必要置双J管早期许多学者术后均置双J管，预防术后输尿管狭窄。但取管需再次麻醉。KuzzrokeEA在上尿路积水、输尿管水肿、结石负担大的患儿术后置双J管等［22］。SchusterTG认为如术中有输尿管损伤，可予置管。为避免术后取管重复麻醉，导管可系上丝线以利拔除。目前多数学者认为小儿输尿管镜术后不必常规置双J管［8，22］。3.4并发症术后发热，绞痛，血尿，感染，肾盂肾炎，发生率在10%以下。严重的并发症有输尿管穿孔1.4%（与成人穿孔率1.2%相似），一般置双J管保守治疗即可［25］，仅有个别报道

8、术中输尿管损伤改开放手术的报道［24］。AlBusaidy报道术后有17%的患儿出现轻度的膀胱输尿管返流，但进一步的随访发现返流是无临床意义的［25］。3.5开放手术随着ES对43例儿童结石患者治疗开放手术为3例，占7.3%。JayanthiVR认为儿童结石合并解剖畸形发生率较成人高，开放取石手术比成人高［8］。开放手术目前在结石