儿童上尿路结石的治疗

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1、儿童上尿路结石的治疗【关键词】尿路儿童泌尿系结石较成人少见，儿童结石的发生多数与代谢紊乱、解剖异常及感染有关［1～5，8］。据D.Schultz-lampel等统计，儿童泌尿结石占结石总数的1.0%～3.0%［2］。近20多年来随着体外震波碎石技术（ESWL）、经皮肾镜技术（PCNL）、输尿管镜技术在小儿外科的运用，其治疗方法有了很大进展，现叙述如下。1ESWLESWL技术的发明为泌尿系结石领域革命性的进展，在小儿泌尿领域业已被证实为安全有效的治疗方法，其结石清除率短期在57%～97.6%左右，长期为57%～92%左右［13］

2、。1.1病人选择肾及输尿管结石均可ESWL。小儿结石直径>4mm，自行排出的可能性小，可予外科介入。体积较大的肾结石是否适合ESWL，目前仍有不同观点。JayanthiVR等认为肾结石直径<1.5cm宜ESWL［6］，而Schultz-Lampel6D等认为2cm以下直径的结石首选ESWL。结石>2cm，一次碎石很难将结石完全击碎，且结石排除率低，重复治疗可能性大，故不宜单纯ESWL治疗［2，6］。但也有单纯ESWL治疗肾鹿角状结石获得满意效果的报道。肾脏积水明显或患肾分泌尿液少的患儿不宜ESWL（结石粉碎后

3、易分散到扩大积水的肾盂肾盏，治疗周期长）。有出血体质者为ESWL禁忌。女孩输尿管下段结石因冲击波可能对卵巢发育有影响，选择应慎重［2］。X线阴性结石须造影剂辅助定位或须B超辅助定位或逆行置输尿管导管定位［1～13］。1.2方法幼儿不合作者须静脉全身麻醉或静脉注射镇静剂，年龄较大可配合者无须麻醉。ESWL前肺部予以保护。碎石体位应根据结石的位置而选择。因碎石机类型及结石大小不同，工作电压不同，轰击次数一般在3000次以下为安全［1～13］，但也有一次轰击达6000次的报道［3］。与成人不同的是对于结石负担大的患儿，因患儿ESWL

4、后石街较少发生，碎石前也无须置输尿管导管。这与ESWL时能量易穿过儿童身体，碎石效果较好及结石碎片易通过输尿管有关［23，8］。如ESWL后结石>4mm，可予再次ESWL，一般间隔1周以上［13］。1.3短期并发症主要为血尿、绞痛、发热、感染、周围组织损伤，发生率为6%～26%［1～13］，一般对症抗炎治疗即可。1.4长期并发症1.4.1肾实质损伤，肾发育受限ClaroJdeA等动物试验证明，对未成年的小鼠用冲击波模拟ESWL治疗后发现ESWL对小鼠肾功能及肾皮质有长期的损害［7］。而LifshitzDA报道对29例行E

5、SWL治疗的儿童进行长期随访发现，患肾ESWL后生长变慢［8］。但也有完全不同的观点，LottmannHB等报道39例ESWL治疗后的患儿9年后行锝99同位素肾血流检查未发现肾实质损害［10］。法国的多中心的对ESWL治疗后的患儿随访也未发现ESWL对肾功能损害［9］。许多学者经过长期随访也有相同观点［11］。肾功能损坏是由于结石后的本身病理改变还是ESWL后的损害目前仍未有定论［8］。1.4.2高血压6ESWL后是否会导致高血压在成人仍有很大争议，目前仅见零星的儿童ESWL后高血压的报道［12］。Schultz-Lampel

6、D等报道对行ESWL治疗的患儿进行3～46月的血压随访，未见有高血压发生［13］。目前多数学者认为ESWL是安全的，不会导致高血压［8～13］。2PCNL1985年WoodsideJR首先报道运用Pcnl技术治疗儿童肾结石，当时用的是成人的手术器械，术后无明显的并发症［14］。后经近20年多中心的临床实践结果证实为安全有效的肾结石治疗方法［2，14～22］。2.1指征肾结石。结石负担大，ESWL失败或残留的结石，开放手术后残留的结石，有出血体质者为禁忌。2.2方法一般需全身麻醉，穿刺方法与成人相同。术前需行静脉肾盂肾盏解剖及结

7、石位置检查。一般在X线或B超引导下（1）穿刺肾盂;（2）置入导丝;（3）扩张通道，在患肾下盏或中盏置入F26或F28鞘，用F24肾镜直接取石或用超声、气压弹道或激光碎石。如复杂性结石可建立两个通道。其结石清除率为68%～91%。如术后有残留结石，可重复PCNI或结石ESWL治疗，结石清除率可达92%～100%［2，8，14］。随着小儿医疗器械的发展，现已有专门的小儿肾镜出现［15，18，19］。其优点为更小的皮肤创口，更小的肾损伤，更少的并发症。但也有不同观点。TraxerO等认为不同直径的穿刺针对肾实质的损坏差异无显著性［1

8、9］。Badawy6H等比较F24及F11工作通道发现用F11工作通道手术时间明显延长，术后结石残留率高，重复治疗率高。他认为用成人器械并不与更多的并发症相联系，F24的工作通道可使手术时间缩短，减少结石残留，减少重复治疗［17］。目前多数学者主张运用创伤更小的小儿PCNL器