影像技术在肝胆肿瘤介入性诊疗中的应用

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1、影像技术在肝胆肿瘤介入性诊疗中的应用【关键词】肝胆肿瘤影像介入技术包括放射介入、超声介入和内镜介入。目前，各种影像技术已普遍应用于医学领域，尤其在肝胆疾病的诊治过程中应用更普遍。肝胆肿瘤的介入性诊疗已成为肝胆疾病诊疗过程中的重要手段。　　1放射介入放射介入在肝胆肿瘤诊疗中应用最为广泛，主要包括肝动脉造影、PTC、PTCD、肝动脉化疗、肝动脉栓塞、TACE、门静脉或下腔静脉支架置入术以及部分肝胆肿瘤患者在CT引导下肿瘤毁损治疗如氩氦刀冷冻治疗等。TACE是肝胆肿瘤中最常用的放射介入治疗措施。TACE对于不能手术切除的原发性肝癌、转移性肝癌、

2、AFP明显升高且病灶不明确但高度怀疑肝内存在肿瘤、原发性肝癌肝移植术前控制肿瘤生长等都有较好疗效。转移性肝癌往往缺乏血供，故并非是TACE的良好适应证。对于多发性转移瘤无法行局部治疗或全身化疗无效的情况下，TACE仍可获得一定疗效。目前，有不少学者广泛使用TACE或肝动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤，笔者认为应谨慎使用。因为：(1)TACE或肝动脉栓塞可能使肝动脉受损致胆管缺血坏死，导致某些患者出现梗阻性黄疸、肝脓肿、胆汁瘤；(2)外科技术发展，极少有不能切除的血管瘤。因此，除了受外科技术、患者经济条件等因素限制而行TACE者以外，对确实需要处

3、理的血管瘤，尽量争取行手术切除。原发性肝癌患者若全身状况差、肝功能ChildC级、重度黄疸、腹水应视为治疗禁忌证。肝功能为ChildB级者，可在加强保肝治疗前提下减少药物用量、超选或插管至肿瘤血供动脉，术后加强保肝、抗病毒治疗，有时可使原发性肝癌得到较好控制。原发性肝癌合并梗阻性黄疸不应视为晚期，在解除梗阻后再行TACE，可达到治疗目的。由于肿瘤周边部分血供相对更丰富，则TACE对于控制周边部分瘤组织快速生长的作用较强，而中心部分相对较弱。为了取得更好的治疗效果，最好将TACE与其他治疗方法联合应用。PRFA已在许多医院相继开展。在B超引

4、导下将射频电极针插入肿瘤组织，通过射频波使电极针周围组织发生极性分子震荡而产热，治疗区域的温度达到50℃以上，中央区域可达100～120℃，局部组织将发生热凝固性坏死。可使85%～90%直径≤5cm的肝细胞癌达到完全性坏死。因此，PRFA适用于直径≤5cm、数目≤3个的小肝癌。由于肿瘤周边容易出现热凝漏空，肿瘤组织热凝坏死不完全，以及受到穿刺操作定位影响，PRFA尽可能用于直径≤3cm肿瘤。我院资料显示：28例单发且肿瘤直径≤3.5cm者PRFA术后完全坏死率为92.9%，1、2、3年的生存率分别为76.2%、45.4%、45.4%，其效

5、果优于直径>3.5cm的肝癌。但也有学者联合TACE等其他方法用于治疗大肝癌，并取得较好效果［6-7］。对于靠近大血管、胆管及膈顶的肿瘤，PRFA时应注意主要管道结构或膈肌，以免引起出血、胆道损伤、胆汁漏，甚至膈下感染破入胸腔引起胸腔、肺部感染或胆管支气管瘘。氩氦刀冷冻治疗是通过连续2个循环的超低温冷冻复温过程使肿瘤组织毁损。常用超导刀直径2、3mm，对单个肿瘤直径≤3cm者，使用1个超导刀即可；而对于较大肿瘤需使用多个超导刀，并在B超监视下使形成冰球超过肿瘤边缘1cm。对于肿瘤直径≤5cm、病灶3个以内、未能行手术切除的肝脏恶性

6、肿瘤，经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗术是一种疗效确实的微创治疗方法。我院采用氩氦刀冷冻治疗56例肝癌，小肝癌(直径≤5cm)AFP阳性者治疗后转阴占80%，AFP阴性者治疗后CT或MRI复查病灶完全坏死达61.5%，转移性肝癌治疗后肿瘤标志物降至正常或CT、MRI提示病灶完全坏死者占60%。氩氦刀冷冻治疗与PRFA均为毁损肝癌的局部治疗，其并发症发生率和病死率差异无统计学意义，但两者的局部复发率有报道显示分别为53%、18%［7］，值得进一步探讨。　　3内镜介入内镜介入的迅速发展，为肝胆肿瘤合并梗阻性黄疸的患者提供了一个微创、有效、安全的诊疗手段

7、。内镜介入除了可提供较清晰的胆道影像诊断资料外，在肝胆肿瘤诊疗中的应用主要是胆道引流术，包括ENBD、胆管内塑料支架置入、胆管内金属支架置入以及多种引流方式联合应用，如胆管双内置管引流、三内置管引流、内置管与鼻胆管或PTCD的内外联合引流。ENBD便于观察胆汁引流情况，如怀疑胆管或引流管阻塞易行冲洗和胆管造影，合并胆道感染者尚可经此导管注入抗感染药物；但ENBD造成胆汁大量流失易影响水电解质平衡及患者消化吸收功能，而且合并食管静脉曲张者可能引起曲张静脉破裂出血。胆管内塑料支架置入无胆汁丢失的缺点，但无法直接观察胆汁引流状况，管腔内易沉积胆

8、泥，加之塑料支架内径较细，多在3个月左右发生引流管堵塞。胆管内金属支架置入采用自膨式金属支架，支架完全膨开后内径达8～10mm，较塑料支架内径大3倍多，一般7个月内不堵塞，一旦出现堵塞，内镜下