影像技术在肝胆肿瘤介入性诊疗中的应用.doc

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1、影像技术在肝胆肿瘤介入性诊疗中的应用【关键词】肝胆肿瘤影像介入技术包括放射介入、超声介入和内镜介入。目前，各种影像技术已普遍应用于医学领域，尤其在肝胆疾病的诊治过程中应用更普遍。肝胆肿瘤的介入性诊疗已成为肝胆疾病诊疗过程中的重要手段。　　1放射介入放射介入在肝胆肿瘤诊疗中应用最为广泛，主要包括肝动脉造影、PTC、PTCD、肝动脉化疗、肝动脉栓塞、TACE、门静脉或下腔静脉支架置入术以及部分肝胆肿瘤患者在CT引导下肿瘤毁损治疗如氩氦刀冷冻治疗等。TACE是肝胆肿瘤中最常用的放射介入治疗措施。TACE对于不能手术切除的原发性肝癌、转移性肝癌、AFP明显升高且病灶不明确但高度怀疑肝内存在肿瘤、原发性

2、肝癌肝移植术前控制肿瘤生长等都有较好疗效。转移性肝癌往往缺乏血供，故并非是TACE的良好适应证。对于多发性转移瘤无法行局部治疗或全身化疗无效的情况下，TACE仍可获得一定疗效。目前，有不少学者广泛使用TACE或肝动脉栓塞治疗肝海绵状血管瘤，笔者认为应谨慎使用。因为：(1)TACE或肝动脉栓塞可能使肝动脉受损致胆管缺血坏死，导致某些患者出现梗阻性黄疸、肝脓肿、胆汁瘤；(2)外科技术发展，极少有不能切除的血管瘤。因此，除了受外科技术、患者经济条件等因素限制而行TACE者以外，对确实需要处理的血管瘤，尽量争取行手术切除。原发性肝癌患者若全身状况差、肝功能ChildC级、重度黄疸、腹水应视为治疗禁忌证

3、。肝功能为ChildB级者，可在加强保肝治疗前提下减少药物用量、超选或插管至肿瘤血供动脉，术后加强保肝、抗病毒治疗，有时可使原发性肝癌得到较好控制。原发性肝癌合并梗阻性黄疸不应视为晚期，在解除梗阻后再行TACE，可达到治疗目的。由于肿瘤周边部分血供相对更丰富，则TACE对于控制周边部分瘤组织快速生长的作用较强，而中心部分相对较弱。为了取得更好的治疗效果，最好将TACE与其他治疗方法联合应用。文献［1-2］报道，联合B超引导下的微波凝固PEI、经皮穿刺射频热凝固疗法(percutaneousradiofrequencyablation，PRFA)等其他治疗方法，疗效要优于单纯TACE治疗者。笔者

4、认为准备联合治疗时，先行TACE后再行其他介入治疗可能更为合理有效。因为后3种介入方法都可导致肿瘤血管闭塞，不利于TACE治疗时的碘油沉积和化疗药物进入病灶。4术中发现原发性肝癌合并有血管、胆管内癌栓或卫星病灶者，TACE可以显著延长无瘤生存期和总的生存期。Ren等［3］对549例肝癌切除术患者术后行辅助性TACE185例，将直径>5cm、多发子灶、血管侵犯作为术后复发高危因素。在无复发高危因素的病例中，行辅助性TACE组和未行辅助性TACE组的1、3、5年生存率差异无统计学意义(P=0.3956)；在有复发高危因素的病例中，行辅助性TACE组1、3、5年生存率分别为89.67%、61.

5、28%、44.36%，而未行辅助性TACE组的1、3、5年生存率分别为69.95%、49.86%、37.40%，两组比较差异有统计学意义(P=0.0216)。这说明术后辅助性TACE术可提高具有高复发因素患者的手术切除疗效。原发性肝癌肝移植术前TACE可控制肿瘤生长，降低患者等待供肝过程中退出的比率。放射介入技术的提高对TACE的疗效也甚为重要，有的患者多次TACE后肝动脉可能已狭窄或闭塞，肝内病灶出现肝外异常供血，需要寻找肝外动脉使药物进入肿瘤。李忱瑞等［4］对144例肝癌患者行介入治疗术354次，发现62例(43.1%)存在肝外动脉供血，包括胰十二指肠动脉、胃左动脉、胰十二指肠动脉弓、右膈

6、下动脉、肾上腺动脉等肝外供血动脉共78条。因此，当发现TACE治疗效果不佳时，应注意肝外供血动脉存在可能，并经该动脉行TACE。原发性肝癌合并门静脉或下腔静脉癌栓的治疗一直是临床难题。介入技术的发展使部分患者的生活质量得到提高，生存期得以延长。有学者在门静脉或下腔静脉内置入金属支架，可使部分或者完全闭塞的血管再开放。然而治疗效果并不令人满意，特别是下腔静脉癌栓行支架置入有发生肺栓塞的危险，应慎用。　　2超声介入超声介入是在实时超声监视和引导下，进行穿刺活检、注入药物、胆道造影、置管引流等操作。目前常用于肿瘤穿刺活检、PTC、PTCD、PEI、PRFA、微波治疗、氩氦刀冷冻治疗、激光凝固治疗以及

7、药物注射术。B超引导下活检有诊断与鉴别诊断价值，但是存在一定的假阴性和恶性肿瘤通过针道转移的可能性。所以，笔者认为对于高度怀疑恶性肿瘤且可行手术治疗的患者，不必行肝穿刺活检术。B超引导下的PTCD因其穿刺目标明确、创伤小、无放射性损害的突出优点，常规应用于临床。超声引导下肝肿瘤的治疗是在实时B超引导下，将细针或电极穿刺进入肿瘤内，注入无水酒精、醋酸、热水、化疗药物、放射性核素等，或者通过电极将射频