原发性小血管炎肾损害的临床病理及治疗探讨

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1、原发性小血管炎肾损害的临床病理及治疗探讨作者：程勇军高夏芬林曦周仁芳李云生吴光华　原发性小血管炎（PSV）一般指显微镜下型多血管炎（MPA）、韦格纳肉芽肿（）检测。ANCA采用间接免疫荧光法（IIF法）及酶联免疫吸附法（ELISA法）联合检测，肾脏病理进行光镜（HE、PAS、PASM、Masson染色）、免疫荧光及电镜检查。　　1.2治疗方法　　根据病情轻重，4例采用甲基泼尼松龙（MP）联合环磷酰胺（CTX)冲击治疗，MP500mg/次，1次/d，连用3次为1个疗程，CTX15mg/(kg·月)，冲击治疗后均用泼尼松

2、1mg/(kg·d),根据病情6～8周渐减量，其中3例配合血液透析；3例采用泼尼松1mg/(kg·d)联合CTX15mg/kg，1次/d治疗；1例采用泼尼松1mg/(kg·d)治疗，6个月后因病情加重，再加用CTX冲击和骁悉（MMF）治疗；1例老年患者单用中等剂量糖皮质激素治疗。　　1.3疗效判断［２］　　完全缓解：强化治疗后主要症状消失，肾功能正常，随访半年无复发；显著缓解：强化治疗后病情好转，肾功能改善，可脱离透析；部分缓解：强化治疗后病情改善，肾功能有所改善，不需透析治疗，随访半年后逐渐转为慢性；无效：强化治疗

3、后不能制止病情进展，需透析。　　2结果　　2.1临床表现　　肾脏受累9例(100%)，肺受累5例(55.6%)，咳嗽、咯血3例(33.3%)，肺间质纤维化5例(55.6%)，消化道受累（恶心、呕吐）3例(33.3%)，发热3例(33.3%)，结膜炎1例(11.1%)，乏力6例(66.7%)，皮疹4例(44.4%)，关节痛4例(44.4%)。　　2.2实验室检查　　血沉增快9例，(78.7±13.7)mm/h，占100%；贫血7例，(101.8±14.2)g/L，占77.8%；CRP增高9例，(36.8±23.5)mg

4、/L，占100%；Scr增高5例，(237.9±133.7)μmol/L，占55.6%；24h尿蛋白定量9例，(2.4±2.1)g，占100%；MPO-ANCA(+)6例，1：1000，占66.7%；PR3-ANCA(+)1例，1：1000，占11.1%；Anti-GBM(+)无。　　2.3肾脏受累表现　　(1)肉眼血尿2例，镜下血尿6例；蛋白尿9例；肾功能不全5例；浮肿7例；少尿3例。8例肾活检，病理结果为光镜下局灶节段性肾小球肾炎伴新月体形成3例，系膜增生性肾小球肾炎伴小血管纤维素样坏死2例，新月体性肾小球肾炎1

5、例（该例患者间隔6个月后，因病情加重在外院再次行肾活检病理，病情进展至肾衰竭，有大新月体形成的肾小球约占70%，大部分为纤维性新月体），1例重叠SLE患者为狼疮性肾炎VI型伴肾小球外小血管纤维素样坏死，1例重叠类风湿关节炎患者为增生硬化性肾炎伴新月体形成。免疫荧光检查发现2例为寡免疫复合物沉积，其余6例为免疫复合物呈颗粒状沉积，其中5例（MPA4例，PA患者未见电子致密物沉积。　　2.4疗效　　完全缓解3例（33.3%），显著缓解2例（22.2%），部分缓解1例（11.1%），无效3例（33.3%，其中1例因经费原因

6、未继续治疗而死亡)；3例咯血基本消失，1例ANCA（MPO）转阴性，4例滴度下降，2例无变化。治疗总有效率66.7%，病死率11.1%　　3讨论PSV是以血管壁的炎症和纤维素样坏死为特征的一类疾病，典型的肾脏病理表现为寡免疫复合物沉积型节段性坏死性肾小球肾炎或新月体肾炎。本病可见于各年龄段，以50～60岁最多，男性多于女性［３］。本组以中年为多，且女性多于男性，可能与样本数少有关。近年来，青年甚至少年发病的PSV也屡有报道。ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，是PSV的特异性血清学工具，并

7、且可以帮助监测病情活动和预测复发［4］。ANCA的主要检测方法有IIF法和ELISA法。IIF法可呈胞浆型（cANCA）和环核型（pANCA）；cANCA的主要靶抗原是蛋白酶3（PR3），pANCA的主要靶抗原是髓过氧化物酶（MPO）。　　cANCA合并抗PR3抗体阳性或pANCA合并抗MPO抗体的特异性99%［4］。本组7例ANCA阳性者中，6例为pANCA/抗MPO抗体阳性，1例为cANCA/抗PR3抗体阳性，说明ANCA检测对诊断有较高的敏感性和特异性。约10%症状典型的韦格纳肉芽肿和显微镜下型多血管炎患者AN

8、CA始终阴性［５］。但确诊原发性ANCA阴性小血管炎需兼顾ANCA检测方法的灵敏性以及病情活动、治疗等影响因素。王湘玲等［６］对原发性ANCA阴性小血管炎患者均采用IIF法联合ELISA法，在疾病活动期(BVAS)与阳性组差异无显著性，应用大剂量激素和免疫抑制剂之前并在随访中多次行ANCA检测，始终阴性。本组2例病程中ANCA始终阴性，但肾脏病