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1、原发性小血管炎肾损害中医治疗初探【关键词】原发性小血管炎；肾损害；中医疗法；辨证论治原发性小血管炎是一组多系统脏器受累、血管壁呈炎症及坏死性病变的疾病[1-3],其病理特点是主要侵犯小动脉、毛细血管和小静脉,临床表现为多器官受累,主要包括显微型多动脉炎(MPA)、韦格氏肉芽肿(WG)和局灶节段坏死性肾小球肾炎(FSNGN)。由于抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-nutrophilcytoplasmicantibodys,ANCA)对于原发性小血管炎具有高敏感性和特异性,故又称为ANCA相关性小血管炎。原发性小血管炎肾损害发生率极高,
2、MPA、WG的肾损害和FSNGN均以坏死性肾小球炎为特点,近年来又称ANCA相关肾炎。小血管炎肾损害的诊断和治疗是肾脏病领域近十几年来最大的进展。传统中医典籍并无对小血管炎肾损害的专门论述,近年来对血管炎类疾病的中医临床研究主要集中在皮肤血管炎方面,而对表现为多系统、脏器损害的系统性坏死性小血管炎的论述罕见。笔者自1993年诊治第1例原发性小血管炎肾损害患者,迄今已治疗数十例,现将对该病的认识和初步诊治经验介绍如下。 1病因病机传统中医典籍虽无“小血管炎”病名,但相关描述与今天对血管炎的症状、病机等相似。《素问·缪刺》曰：“8恶
3、血留内,腹中胀满,不得前后。”《灵枢·经脉》指出：“脉不通则血不流,血不流则髦色不泽,故其面如漆柴者,血先死。”《灵枢·百病始生》指出：“故虚邪之中人……留着脉中,稽留而不去,息而成积。或著孙脉,或著络脉,或著经脉,或著于伏冲之脉,或著于膂筋,或著于胃肠募原,上连于缓筋,邪气淫泆,不可胜论。”《景岳全书·传忠录》云：“又如外感之邪未除,而伏留于经脉,饮食之滞不消,而积聚于脏腑；或郁结逆气不可散,或顽痰瘀血有所留存,久病致羸,似乎不足,不知病本未除,还当治本。”根据小血管炎的临床表现和发病机制,该病可归属中医“温病”范畴[4]。但根
4、据发病的具体情况,疾病的不同阶段,急性发作期可能与中医的“血证”、“血痹”和“癃闭”等证相似,缓解期可能与中医“血痹”相似。 现代医学对小血管炎的确切病因还有待于进一步探讨,但有一些证据表明与某些特殊感染有关,如慢性鼻腔金黄色葡萄球菌感染与WG有关,金黄色葡萄球菌存在一种蛋白,某些氨基酸序列与模仿了蛋白酶3(PR3)的反义序列(antisensesequence),从而诱导机体产生抗PR3抗体；此外,还可能与RossRiver病毒和溶组织阿米巴(Entamoebahistolytica)感染有关。这些类似于中医的“伏气温病”。
5、 原发性小血管炎肾损害患者既往感受外邪,外邪侵入机体,久蕴成毒,毒瘀互结,而成伏邪；另一方面,原发性小血管炎肾损害患者多由素体禀赋不足,或年老体弱,此为小血管炎发病的条件,所谓“冬不藏精,春必病温”8。患者发病每由新感引发,内外合邪,导致脏腑功能失调,毒瘀化火,损伤血络。病机的关键在于正虚和邪实两方面,正虚主要有气虚和阴血不足两方面；而邪实主要有热(热毒)、瘀、痰(痰热、痰湿)和湿(湿热、湿浊和水湿)等。小血管炎肾损害多由于肺、脾、肾三脏受损,病情进展十分迅速,证候多较严重,特别是在肾脏病变的活动期,阴阳错乱,险象环生[4]。缓解
6、期主要以气血营卫均不足为病本,兼有各种邪实等标症,如血痹之“阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状……”。 具体而言,小血管炎肾损害可见以下几个方面病机变化：①肺失通调、脾失健运、肾失气化而致水液滞留于体内,可见水肿和尿少；或痰热伤肺,肺络受损,而见咳嗽、咳血等。②湿与热搏而生湿热,湿热或热毒损害血络,而致尿血。③脾不升清,肾失固摄,可见尿浊(蛋白尿)。④湿热蕴浊,严重者浊邪弥漫三现焦,导致升降开阖失序,清浊不分,可见神志不清、恶心呕吐、尿闭等。 2辨治 2.1治疗原则8目前,原发性小血管炎肾损害治疗方法基本
7、一致,分为3个阶段：诱导缓解、维持缓解和复发防治。可以肯定的是,代医学对小血管炎肾损害的治疗是有效的,现行小血管炎肾损害的治疗能够明显地降低死亡率,但同时具有很大的治疗风险,患者的死亡主要与治疗有关。为此,进一步探讨中医药治疗小血管炎肾损害有着非常重要的意义。 小血管炎肾损害是一种急重症,目前主要以西医治疗为主,中医药治疗小血管炎肾损害还处在探索阶段,还须积累更多的经验。该病的发生类似于中医的伏气温病,素感外邪,引而不发(类似于疾病的潜伏期,患者已经有自身抗体形成),每遇新的外感或药毒而诱发。临证应根据“急则治其标,缓则治其本”
8、的原则,如热伤血络,出现大量咯血或其他部位出血时,应先止血为要；热扰清窍或浊邪上蒙时,应开窍醒神；在疾病活动期,清热解毒、凉血化瘀应该是治疗的基本原则,以图缓解临床症状,减轻全身性的炎症反应,预防多系统脏器功能不全的出现；在疾病缓解期,应该重在益气
