诊断性腹腔穿刺术的临床应用体会

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1、诊断性腹腔穿刺术的临床应用体会作者：戚文涛，刘冬，朱俊，赵海松【关键词】腹部闭和性损伤　　腹部闭和性损伤常因伤情复杂，病位隐蔽而给早期诊断带来不少困难，尤其是合并颅脑、脊髓或多发性损伤造成昏迷，截瘫或休克时，常会掩盖腹部伤情。诊断性腹腔穿刺术作为临床常用的一种诊断方法，可为疑难腹部闭合伤的早期诊断提供依据，也可为手术时选择恰当的切口提供参考。我科自1999年2月~2006年2月对腹部闭合伤病人进行腹腔穿刺作为辅助诊断，其中穿刺阳性者264例，经手术或其他检查方法证实有腹内脏器损伤者258例。现总结体会如下。　　1临床资料　　本组264例，男159例，女105例。年龄最小3岁

2、，最大65岁。发病至穿刺时间最长37h，最短1h，共计穿刺317次。其中首次腹穿阳性者237例（89.7%），2次穿刺阳性者23例，3~5次穿刺阳性者4例。除2例经B超诊断为脾被膜下破裂，6例为腹膜后（外）血肿，经保守治疗而愈合外，其余均及时手术并证实诊断，总阳性率达100%，准确率达97.7%。　　2讨论　　2.1穿刺方法根据本组经验，为提高首次穿刺阳性率，先让伤员侧卧3~5min，使腹腔内液体积聚。取普通9号注射针头或长穿刺针头，穿刺点选在外力作用部位边缘或叩诊移动性浊音区内，并避开腹直肌，避免刺入腹壁血肿或腹壁血管内而造成假象，为减少伤员痛苦，也可用利多卡因做穿刺点浸

3、润麻醉。操作要轻柔耐心，缓缓进针，进入腹腔后要缓缓抽吸，边退边吸或多方向抽吸，如一次穿刺阴性并不能排除内脏损伤的存在，必要时还可重复或多部位穿刺。本组有23例重复多次穿刺才获得阳性结果。对穿刺阳性者，要将抽出液进行必要的检验分析，以明确诊断。　　2.2对穿刺液的一般分析　　2.2.1血性积液随受伤后时间的长短及出血量的多少，腹内游离血的颜色为淡红或暗红。若非大血管破裂造成的出血，血性穿刺液的血红蛋白量都偏低，且不凝，这两点也可与血管内血象鉴别。血性穿刺液最常见于实质脏器的损伤，如肝脾破裂以及肠系膜血管损伤等。但在脊椎骨折、骨盆骨折等造成腹膜后的大血肿时，血肿内血可通过骨折端

4、刺破的小孔渗入到腹腔内，或穿刺针刺入血肿，导致腹穿阳性。我们体会在抽出血性积液时还要在对侧再次腹穿，以证实诊断的准确性，据此，我们排除了2例前腹壁血肿而无内脏损伤的患者。另1例骨盆骨折、腹膜外型膀胱破裂患者，血肿及外渗的尿液沿耻骨向上蔓延至脐上4cm处，穿刺抽得不凝血，手术证实腹腔内有游离血约200ml，穿刺处在血肿边缘，无肠管及肝脾破裂等。穿刺液为血性又含大量的白细胞时，常见于空腔脏器的损伤。　　2.2.2渗出液或肠内容物混浊的或脓性的腹腔液提示有空腔脏器损伤造成不同程度的腹腔感染，诊断比较容易。当吸出粪样肠内容物时，需通过实验室检查，鉴别是腹腔内容物或是误入肠管，后者仅

5、有食物残渣样物、纤维素或虫卵等，前者则同时充满白细胞。　　2.3重复穿刺和多部位穿刺的必要性组织器官损伤程度及部位不同，其临床表现及出现时间早晚各异。根据外伤的“时相性”和“多发性”特点，一次腹穿阴性一般不能否定腹腔内脏器损伤，应在严密观察病情的前提下，在伤后不同时间、不同部位重复穿刺，以提高穿刺诊断准确率，减少假阳性率和假阴性率。本组第一次腹穿有27例阴性，其中7例当即在另一部位穿刺，有5例获得阳性结果，20例经过一段时间观察后重复穿刺，18例阳性，2例第3次穿刺阳性，以上均经手术证实。同一时期收治腹部闭合伤患者中，有1例4次腹穿皆阴性，保守治疗痊愈，2例曾抽出血性积液者

6、，经变换体位和穿刺部位后重复穿刺阴性，B超探查无肝脾破裂，经保守治疗而愈，避免了将腹膜后（外）血肿误行剖腹术。由此可见，重复穿刺和多部位穿刺对疑难病例的必要性。　　2.4腹腔穿刺对诊断腹部闭合伤的临床价值根据本组结果，在诊断腹部闭合伤的进程中，腹穿有以下几方面特点：（1）简便易行，不必往返搬动病人，也无需让病人取站立位即可获取第一手资料，快速提供诊断依据。故对伤情较重者尤为适用。（2）能及时指导临床妥善治疗，不耽误病情，且并发症少。本组单纯腹腔穿刺阳性率已达100%。在急诊工作中我们对大量腹部创伤或其他疑难病人进行腹腔穿刺（未统计在本组资料中），结果分析，准确率达95%以上

7、，未发生任何并发症。我们认为，只要严格掌握腹穿的适应证、禁忌证及操作规范，这项检查还是比较简便、安全、可靠的，对一些条件较差的基层医院尤为适用。（3）对穿刺结果应结合临床表现及其他有关检查综合分析，以决定是否需要手术。本组有2例脾破裂患者，因血流动力学稳定，均在严密观察下保守治疗而愈。另有4例骨盆多发骨折患者，合并腹膜后血肿和失血性休克，腹腔穿刺抽出血性液体，经控制休克和止血后，生命体征稳定，3例保守而愈，1例生命体征虽已平稳，但血象明显增高，肠鸣音消失，剖腹发现升结肠破裂，予以修补缝合，恢复良好。