原发性脑干损伤的诊断和治疗分析

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1、原发性脑干损伤的诊断和治疗分析作者：白洪涛，陈泽秋，姚柱伟【摘要】目的探讨原发性脑干损伤的诊断和综合治疗方法。方法对22例脑干损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果全组22例，均采用综合治疗。存活14例(63.63%)，其中恢复良好7例(31.81%)，中残4例(18.18%)，重残3例(13.63%)，死亡8例(36.36%)。结论早期采取积极有效的综合治疗，应用促神经细胞代谢活化剂，是降低原发性脑干损伤死残率的关键。【关键词】原发性脑干损伤；诊断；治疗　　原发性脑干伤是急性颅脑损伤中极为严重的致命损伤，病死率高达77.1%［1］。除脑损伤严重外，肺部并发症亦是死亡的重要原因之一。我院1

2、997～2005年共收住原发性脑干损伤患者22例，出现并发症19例(86.36%)，其中存活14例(63.64%)。笔者现将综合治疗及并发症防治措施，结合　　3.2原发性脑干损伤的病理改变主要为脑干震荡伤、脑干挫裂伤和脑干出血、软化、水肿［6,7］。结合影像学改变及尸检资料，可将其分为：①弥漫性轴索损伤；②脑干挫裂伤并斑点状出血；③桥延髓撕裂。其中临床存活的病例以前两种为主，在ＣＴ扫描上仅部分病例可见脑干出血、体积增大，ＭＲＩ可清晰显示剪切伤引起的弥漫性轴索损害，表现为多发的弥漫性的白质损害，包括胼胝体、放射冠、脑干被盖部等。本组ＣＴ及ＭＲＩ检查均可发现上述两种病理类型的影像学改变。桥延髓

3、撕裂是一种致命的脑干损伤，仅在尸检时才能做出诊断，常见于高速交通事故伤造成的颈椎过伸或过屈损伤，多伴有颅底或环枕部位的骨折。临床表现典型的原发性脑干损伤容易诊断，但少数病例临床表现并无持续昏迷和去脑强直等典型表现。　　3.3早期综合治疗原则我们认为治疗的关键分三个阶段：(1)降低颅内压，控制脑水肿。这是脑干功能能否逆转和有效恢复的基础。降颅压措施早在急诊室就应开始，包括脱水剂的应用，急诊室钻孔放出部分血肿，及时手术，去大骨瓣减压，术后及早行亚低温治疗。尽管如此，仍有相当数量的病人在伤后1周内死于脑干功能衰竭。(2)保持呼吸通畅和机械通气。原发性脑干伤患者伤后出现持续性昏迷，导致呕吐的胃内容

4、物倒吸入肺部，形成感染；或因昏迷致舌根后坠影响呼吸，所以对昏迷病程较长者应早期行气管切开，对合并有严重胸外伤者，也应早期行气管切开，缩短和减少呼吸道死腔，并使用呼吸机机械通气。笔者认为：保持呼吸道通畅既利于排痰，防止致命的肺部感染，又可保证脑组织氧的供给，对有可能引起ARDS的患者要有预见性，早期进行监测，动态观察血气情况。凡呼吸频率>25次/min应进行密切观察，对呼吸频率进行性加快和(或)PaO2/FiO2进行性下降者，应列为高危病例，及时使用呼吸机辅助通气［8,9］。在机械通气时，尽量避免吸入纯氧，以防氧中毒，其吸入的氧浓度(FiO2)应在0.45～0.50为宜，否则会引起肺细

5、胞迅速退行性变。对缺氧严重者应加用呼气末正压通气(PEEP)，但PEEP又有其不足之处，故通常使用范围在0.59～0.98kPa，且使用时间在1周左右，随着症状好转，应尽早逐步撤离。防治并发症是病人渡过急性期后的关键所在。本组并发症发生率为86.36%，常见的并发症是肺部感染、应激性溃疡、急性肾衰，其次是脱水、酸碱和电解质平衡失调、营养不良、高血糖等。预防措施主要有：①精心护理，加强呼吸道管理，预防性应用抗生素。②气管切开、插管、拔管时机应适当，一般在咳嗽反射好、吞咽正常无呛咳、痰量较少、痰培养阴性时即可拔管。③及早放置胃管，防止胃内容物反流，同时给予制酸剂及胃粘膜保护剂。④甘露醇的用量过

6、大是引起急性肾衰的主要原因，因此我们主张小剂量(半量)、联合(三、四联)应用脱水剂。⑤液体疗法应根据出入量平衡的原则，不应严格将每日液体总量限制在1500ｍｌ以内。(3)催醒治疗，促进功能恢复。康复治疗措施对改善预后、减少死残率有重要影响。常用的方法有：促脑代谢活化剂、高压氧、音乐、语言疗法和针灸理疗等。促脑细胞代谢活化剂可明显降低脑干损伤的死亡率，改善其预后［10］。恢复期的治疗也是脑干损伤治疗中的重要一环，要引起足够重视。如何进一步提高治疗效果、降低死残率仍是今后需要努力解决的主要问题，因此，应严格控制晶体液输入量。因为严重脑外伤后应严格限制进水量，以维持体液的负平衡。　　3.4合理使

7、用抗生素本组20例气管切开患者行痰液培养和药敏试验，阳性率为100%，主要为G-菌感染，其次为G+菌和霉菌，且有较高的混合感染发生率。对感染明确者，尽量根据药敏结果选用足量抗生素，尤其适用于非中枢性高热患者。　　3.5激素的应用①由于激素可改善脑功能、调整血—脑屏障及降低毛细血管通透性，大剂量激素对防止脑干水肿起积极作用；②可促进肺水肿的吸收，缓解支气管和血管平滑肌痉挛，保护上皮细胞，稳定溶酶体膜，促进肺表面活性物质分泌