原发性脑干损伤诊治体会.doc

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1、原发性脑干损伤诊治体会作者：何金辉，任印彬，程雷鸣，张伟，高鹏，谢升【摘要】目的探讨原发性脑干损伤的有效早期治疗方法及疗效。方法回顾性分析80例原发性脑干损伤病人的治疗并评价疗效。结果80例中存活50例（62.5%），其中良好20例，中残18例，重残8例，植物生存4例，病死30例。结论早期治疗是原发性脑干损伤治疗的关键，积极合理的综合早期治疗可以提高治愈率，降低病死率。【关键词】脑干损伤，原发性；治疗原发性脑干损伤是神经外科的常见危急症，是外界暴力直接造成的中脑、脑桥和延脑的损伤，临床表现为意识障碍、呼吸循环功能紊乱、去大脑强直等，需积极

2、抢救、果断处理。我院1996年1月~2005年12月共收治原发性脑干损伤80例。现将其诊治体会总结报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组80例中，男68例，女12例；10岁以下4例，10～20岁4例，20～40岁40例，40～60岁16例，60岁以上16例。致伤原因：车祸伤54例，坠落伤16例，钝器打击伤10例。受伤至入院时间为30min～6h，集中于1~2h。1.2临床表现(1)意识障碍：格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3~5分42例，6~8分30例，9~12分8例。（2）瞳孔变化：两侧变大28例，一侧变大42例，瞳孔多变8例，针尖样瞳孔

3、2例。（3）生命体征变化：呼吸节律不规整６１例，呼吸困难７０例，血压下降６４例，高热７６例，体温不升４例。（４）肢体运动：刺激无反应48例，去大脑强直２８例，去皮层强直６例，肌张力增高６９例，频繁强直发作性癫痫２６例。（５）昏迷时间：３~６０天５２例，６１~９０天２４例，>９０天４例。1.3CT表现所有病人均行头颅CT检查：环池消失20例，环池模糊50例，脑干区点片状挫裂伤16例，合并弥漫性轴索损伤18例，蛛网膜下腔出血69例，脑挫裂伤32例，硬膜下血肿24例，硬膜外血肿12例，颅骨骨折48例，CT表现正常者5例。1.4治疗方法4(

4、1)手术：有手术指征者（如颅内血肿或脑肿胀），应尽早行颅内血肿清除术或去大骨瓣减压术。（2）气管切开：对于昏迷病人短期内不能苏醒者均行气管切开术，保持呼吸道通畅，及时吸痰，并给予高流量吸氧4~5L/min，维持SiO2>95%（3）呼吸机应用：中枢性呼吸功能障碍病人，以SIMV+PSV方式控制辅助通气；频繁强直发作性癫痫病人应用肌松剂如万可松基础上，以CMV方式控制通气；合并肺部感染或ARDS者，可加用PEEP（2~10mmHg）正压通气。（5）亚低温人工冬眠：对高热、反复发作强直性抽搐及GCS评分3～5分患者采用人工冬眠5~7天，

5、静脉滴注冬眠合剂（NS250ml+卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg），自主呼吸抑制后，用呼吸机控制通气，同时行冰毯和冰袋全身降温。（5）并发症的防治：积极防治肺部感染、消化道出血、急性肾衰、水电解质紊乱等。（6）全身支持治疗：及早鼻饲流质饮食如米汤、菜汤或瑞素、能全利等全消化道营养剂，或氨基酸、脂肪乳等静脉营养及神经营养药物、功能锻炼、康复治疗。2结果随访6个月，按格拉斯哥预后评分（GOS）评定［1］：良好20例（25.0%），中残18例(22.5%)，重残8例(10.0%)，植物生存4例(5.0%)，死亡30例(37

6、.5%)。植物生存及死亡发生共34例，占42.5%，均为3~5分。死亡原因：2周内死亡主要原因为中枢性呼吸循环衰竭，2周后死亡主要原因为多器官功能衰竭。3讨论原发性脑干损伤病情凶险，预后较差。国内文献报道死亡率高达44.4%~71.1%［2］。本组死亡率为37.5%，较一般报道低。原发性脑干损伤的治疗原则是要尽力维护脑干功能，避免其遭受继发性损害。因此，早期治疗极为关键，我科狠抓这一重要环节，对伤后病人早期采取了一系列的综合措施，尽可能维持生命体征平稳、减少并发症的发生、积极治疗原发病等。3.1尽早气管切开原发性脑干损伤患者伤后昏迷程度深

7、，呼吸道分泌物多，且误吸呕吐胃内容物使呼吸道阻塞，加之延髓呼吸中枢功能障碍发生早，为通畅呼吸道，保证脑部供氧，应尽早行气管切开术，以免加重脑缺氧及其引起的恶性循环。气管切开能减少呼吸道死腔60%~70%，使呼吸有效通气量显著提高，达到改善脑缺氧维持正常脑代谢和功能运转的目的。我院气管切开率达100%，使用国产一次性塑胶套管，每2周更换1次，以减少肺部感染率。3.2呼吸机应用原发性脑干损伤病人多因呼吸中枢受损出现中枢性呼吸功能障碍。本组22例出现中枢性呼吸衰竭，是伤后2周内死亡的主要原因。及时进行呼吸机辅助通气，一方面保证足够的脑部供氧，另

8、一方面通过适当的过度通气，可降低颅内压，减轻脑干继发性损害。对于伤后出现频繁强直发作性癫痫的病人，在应用肌松剂的基础上行呼吸机控制性通气，既防止了脑干强直发作引起的耗能增加，又可阻止自主呼吸对