内外侧小切口在跟骨骨折有限内固定中的应用

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1、内外侧小切口在跟骨骨折有限内固定中的应用作者：冯云华谭广毅　王京彦　文明　谭国庆【摘要】　　［目的］探讨内外侧小切口行跟骨骨折有限内固定的方法和疗效。［方法］2002年2月～2005年8月采用缩小的常规外侧切口辅助内侧小切口显露，行跟骨骨折有限内固定，微型钢板3足，单纯螺钉8足，螺钉与跟距反牵器结合16足。［结果］术后随访9～18个月，参照美国骨科足与踝关节协会的足踝临床评分系统评定，平均87分。24足正常愈合，2足延迟愈合，1足部分皮缘坏死，无感染病例。［结论］内外侧小切口结合有限内固定治疗跟骨骨折，减少了对周围组织的干扰，且有利于关节面及跟骨外形的复位，减少并发症的发生。【关键

2、词】跟骨骨折微创内固定　　跟骨骨折的治疗方法种类繁多，目前有移位关节内骨折多倾向于切开复位内固定，以更好地恢复跟骨的外形和对距下关节进行复位。暴露多采用常规的大“L”形切口，本院从2002年2月～2005年8月对收治的22例27足关节内跟骨骨折采用缩小外侧切口辅助内侧切口配合有限内固定的方法治疗，跟骨复位良好，切口并发症少，效果满意。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组病例均为男性病人，年龄21～63岁，平均38.5岁，坠落伤20例，车祸伤2例，双侧跟骨骨折5例，合并有脊柱、骨盆及肢体其他部位损伤6例。本组均属EssexLoprestiⅡ类关节内骨折，按Sanders分型Ⅱ型

3、12足，Ⅲ型12足，Ⅳ型3足，手术距受伤时间5h～38d，平均6d。术前均拍摄跟骨侧位、轴位X线片及普通轴位CT检查。内固定方法：使用微型钢板固定3足，单纯螺钉固定8足，其余16足均采用横向螺钉结合经皮跟距反牵复位器固定［1］。　　1.2手术方法与步骤　　患者采用仰卧位俯卧位均可，手术在止血带下进行。外侧取平行于距下关节的小弧形切口，术中各层均锐性切割，保护腓肠神经，将腓骨长短肌腱及腱鞘均推向上方，在腱鞘底面紧贴跟骨外侧壁暴露跟骨及距下关节面，软组织与皮肤不分离。若无跟骰关节损伤切口至跟骨前半部即可；内侧取跟骨内侧的小斜切口，术中将踝管内肌腱推向前方，血管神经留在后下方，部分走向足

4、内侧的血管分支结扎，显露跟骨内侧骨壁、骨折线和载距突边缘。在直视下将骨膜剥离器插入内侧骨折线内撬拨，使外移的跟骨后部分靠近载距突骨块，以恢复跟骨高度，并纠正跟骨内外翻，必要时粗隆部横穿钢针向后下方牵拉以帮助复位。在外侧切口内将距下关节后关节面外侧部撬起复位，再将爆裂膨隆的跟骨外侧壁复位。若骨折相对简单复位后稳定，仅用1～3枚空心加压螺钉横行固定或微型钢板固定。因其占据面积小，创伤有限，不需大范围剥离，螺钉的方向及长度均通过内侧切口在直视下掌握。若骨折塌陷严重，高度不容易恢复，先辅以跟距反牵复位器，即大体复位后从跟骨结节后方经皮向跟骨内穿入1枚3mm钢针固定以维持结节部骨块与载距突内

5、侧壁骨块的轴向排列关系，另从跟腱外侧后方打入距骨1枚钢针，2钢针之间连接可调式反牵固定器将跟骨结节与距骨反向撑开，以维持跟骨高度和Bhler角，再行距下关节和跟骨外侧壁复位固定，还可在内侧切口内通过骨折间隙将下陷的距下关节面中央部分撬起复位。切口关闭后内外侧切口均放置引流，适当加压(图1～6)。　　1.3术后处理　　抬高伤足，静滴有效抗生素1周，引流条48h拔除。若引流量多，时间可适当延长。术后第2d开始应用七叶皂甙钠或甘露醇，注意及时处理切口内渗液和皮内血肿。术后3d开始小范围踝趾关节活动。术后3周开始不负重扶拐下地活动，6周解除外固定架，开始部分负重及功能锻炼。　　图1、2患

6、者男，30岁，右跟骨骨折术前跟骨侧位、轴位X线片（略）　　图3、图4术中内外侧切口分别显露跟骨两侧（略）　　图5关闭切口并结合反牵复位器固定（略）　　图6术后复查X线片（略）　　2结果　　22例病人27足术后随访9～18个月，参照美国骨科足与踝关节协会的足踝临床评分系统［2］评定，平均87分。24足切口均在2周正常愈合，其中有2例出现切口边缘红肿，可能是肿胀消退不彻底所致，未影响愈合；2足发生切口延迟愈合，其中1例术后切口持续渗液1周，经换药停止。1例发生部分皮缘坏死，经清创后直接缝合愈合良好，无1例切口感染发生。　　3讨论　　随着对跟骨骨折认识水平的提高，以及手术器械与影像技术的

7、进步，越来越多的跟骨骨折被采用切开复位内固定治疗。在恢复跟骨的外形上内固定优于其他保守治疗方法［3］。因此，绝大多数有明显移位的关节内跟骨骨折应是切开复位内固定的适应证［4］。但较大面积的内固定物需要较广泛的显露和剥离，随之而来的是出现较多的切口皮肤坏死和感染的发生［5,6］，一旦出现这些并发症，后期功能将受到影响。2002年以来，作者采用外侧切口为主，辅助内侧小切口的显露方法，选择微型钢板固定、单纯螺钉固定或可调式复位器与螺钉结合等有限内固定，大大减少了对周围组织的