全髋关节置换术后脱位的研究进展

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1、全髋关节置换术后脱位的研究进展【关键词】髋关节脱位是全髋关节置换术(THA)后常见的并发症，仅次于无菌性松动，它是引起翻修术、全髋关节置换失败的第二大原因［1］。一旦发生，可能需要延长住院时间、康复时间。本文就全髋关节置换术后脱位的危险因素及治疗作一综述。1流行病学有关全髋关节术后脱位率的报道差异很大，从初次置换的0.04％到翻修术后高达25％［2］。大多数脱位发生在术后３个月，至少75％发生在术后１年之内，１6％～59％的脱位患者将会出现再发性脱位［3］。在一些长期的随访中，Berry等［4］报道术后１个月的脱位率是1％，１年时达1.9％，然后每５年增

2、加1％，25年时达7％。Teet等［5］对微创和标准全髋置换术的脱位率、假体位置、松动率及骨异位程度等指标进行比较，未发现统计学上的差异。2脱位的危险因素造成THA术后脱位的原因是多方面的。早期脱位多由于软组织张力差、假体位置不当、感染、患者依从性差。后期脱位与髋关节活动范围逐渐增大、假体位置安装不良及假体松动、神经肌肉及髋关节周围软组织因素等有关。伴有神经肌肉疾病和大脑功能障碍的患者，术后脱位的风险增加。orrey［3］，在他们的研究中，后路脱位率高于前外侧入路。最近Berry等［8］报道了涉及21047髋的研究结果，发现后路脱位率高于前外侧入路、转子

3、间入路。但后侧入路有以下优点：可以充分暴露、操作较其它入路简单、缩短手术时间，很多医生倾向于此入路。从orrey等［3］的研究中还可以发现当使用大直径的假体头(32mm)时后方入路的脱位率和其它入路相似。有报道显示当进行后方软组织修补时后路手术的脱位率和其它入路相似(＜1％)［9］。可能是使用大直径的假体头和后方软组织修补能弥补后路手术引起的髋关节不稳。软组织失衡是假体脱位的主要因素，外展无力是髋脱位的突出特点。股骨的偏心距很大程度上影响软组织张力，偏心距的增加能提高髋周围软组织张力。有研究发现脱位患者偏心距的减少量(平均5.2mm)大于髋稳定患者偏心距

4、的减少量(平均0.02mm)［6］。大转子截骨后不愈合或外展肌撕脱会导致术后软组织张力不足进而引起高的脱位风险。orrey［3］发现以往有大转子截骨后不愈合史的患者术后脱位率高达17.6％，而愈合的患者脱位率只有2.8％。另外还有研究显示头臼比例不匹配会导致术后假关节囊增大，引起软组织张力差使髋关节不稳。例如，使用外径大的臼(＞64mm)和直径小的假体头(≤26mm)可使术后假关节囊增大1cm［6］。有研究者建议后路手术时仔细修补关节囊和肌肉以减少脱位的发生，GoldstEin等［9］报道对后路软组织修复使脱位率从2.8％降到0.6％；李永奖等［10］报

5、道修补组脱位率0.9％小于对照组的5.6％(P<0.005)。现在流行的微创小切口全髋关节置换术也是减小对髋周软组织的破坏，从而减少术后并发症的发生。假体位置被认为是术后保持髋稳定的最关键因素之一，而髋臼位置是引起术后脱位最敏感的变量。但髋臼假体的准确位置却很难达成一致。Barrack等认为外展45°±10°，前倾20°±10°；Leann等［12］认为前外侧入路时最佳角度为：外展45°、前倾15°；McCollum［13］建议臼杯前倾角应该是20°～40°而非Le建议的20°～40°适合于后路，Lem的假体头未显示出在髋稳定方面的不足［3］,但理

6、论上减小了头颈比、头臼比，存在潜在的脱位危险，并有研究证明用22mm头增加了磨损和脱位的发生率［15］，使其在临床使用中受到限制。理论上直径大的假体头有3个优点：(1)提高头颈比，减少碰撞的的发生，增加运动范围；(2)大头在脱位时移动的距离大；(3)大头对周围软组织施加更大的张力，使髋更稳定。在临床上32mm的假体头使用也受到限制，原因是增加了聚乙烯磨损，进而引起骨溶解、松动，一些研究寻求改变假体界面，使用耐磨的材料，包括金属对金属、普通聚乙烯对陶瓷头及高铰链聚乙烯的应用，但尚需进一步临床观察。Bartz［15］利用体外模拟实验测试不同直径假体头对人工髋

7、关节屈曲活动过程中假体撞击前和脱位前的屈曲度的影响，发现假体头越大，关节屈曲的活动范围越大；头的直径从22mm增加到28mm时，屈曲活动范围明显增加，假体的撞击主要发生在假体与假体之间；头的直径从28mm增加到32mm时，假体的撞击主要发生在小转子与髋臼之间，关节活动范围则增加不明显。因此建议使用直径26mm或28mm假体头。基于以上原因，现在临床上多使用26mm或28mm假体头。大多数研究者认为头颈比的变化对髋稳定性影响要比单独的假体头直径变化更重要。颈的设计很重要，具有小的横截面积的颈，提高了头颈比，增加了碰撞前的运动范围。但为防止折断，需使用强度大

8、的材料。Barrack等［16］从计算机模型分析和临床应用两方面来研究颈的设计对