脊柱后凸畸形外科治疗的进展与问题

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1、脊柱后凸畸形外科治疗的进展与问题作者：张宁，王建华，杨华清，叶启彬【关键词】脊柱后凸　　脊柱后凸是常见的脊柱畸形。正常人胸椎生理性后凸小于50°，后凸顶点在T6～8处，与腰前凸形成平衡的生理弧度，此时矢状面重力垂线经过C1T1T12和S1，维持最佳生理曲线和身体平衡，保证人体能正常前视。先天性脊柱畸形、脊柱创伤、结核等多种疾病可以导致脊柱后凸角度增大。当后凸畸形大于60°时，畸形会继续加重和招致背部疼痛发生，甚至发生截瘫，一般需要进行矫正治疗［1，2］。以下对脊柱后凸畸形的分类和外科治疗以及存在的问题等并结合作者实践作一总结。1分类1.1非固定性畸形如姿势性驼背，因肌肉力

2、弱所致后凸或代偿腰前凸加大的胸后凸畸形。1.2固定性畸形如休门氏病，强直性脊柱炎(最多见)，老年性骨质疏松所致后凸，先天性后方半椎体、结核或创伤等所致畸形。2脊柱后凸畸形的手术治疗2.1手术目的恢复前视和脊柱矢状面上的生理曲线。2.2与手术设计有关的一些因素［3，4］a)强直性髋关节应先行关节置换术。b)严重后凸畸形最好做多平面截骨术，一般60°±畸形，一个平面即可。c)在有颈部僵直时，矫正不能过度，需根据眉颌线与身体重力线夹角来设计矫正角度，眉颌重力线夹角为眉弓与下颌骨连线与身体重力线夹角，一般20°为宜，使术后能看到书桌及足下10尺范围。d)截骨应选在前纵韧带无骨化处

3、，如有骨化应先作前路松解或采取经后方入路椎体后部楔状截骨法或经椎弓根掏空法。e)截骨宽度为楔状521(棘突间5cm椎板处2cm椎体后缘1cm)。2.3手术方法与操作2.3.1适于强直性脊柱炎的一些方法［5～14］2.3.1.1SmithPeterson法［5］于1945年创建，脊柱后部成分V型截骨→强力后伸(台上术者下压背部，台下助手抬肩)合拢截骨线→内固定。术中注意V型椎板内板需修薄，预防合拢时内板压迫脊髓。缺点：有前纵韧带钙化者不能用此法；老年人有动脉硬化者谨防撕裂腹腔动脉。内固定方法：早期用棘突钢板法，20世纪80年代开始用Harrington加压棍法(不易操作)，

4、近年多使用C―D，CDH，TSRH法等，但价格昂贵，放上钩困难，横突易断裂。骨化严重者，椎弓根定位结构消失，常常带来手术困难。近3年来用PRSS法矫正，不仅价廉，而且固定牢固，易操作，且能防止过度后伸矫正导致截瘫。有关短节段矫正我们曾试用Dick固定，短期效果好，但长期随诊，见在截骨上下端出现复发畸形，所以上方固定仍需达到胸椎后凸顶椎上方第3个椎体水平以上。但如后凸主要在腰椎，腰部畸形矫正后胸后凸接近正常者，亦可作腰椎短节段固定。2.3.1.2香港梁智仁及日本Thomason法椎板、椎弓根截骨后，经椎弓根掏空椎体内松质骨，然后压缩椎体后部矫正法，我们改良和简化了此手术方法

5、，用自行设计的不同角度的“协和环钻”［15］，在椎板截骨后，经椎弓根用环钻进入椎体，钻挖去除松质骨，使椎体仅剩皮质呈蛋壳状，然后后部加压使椎体后部变扁呈底边在前的梯形，然后上内固定达到矫形的目的。此方法也适用于前方有前纵韧带骨化者，可避免作前路松动术。2.3.1.3椎体截骨法经椎间隙作椎体楔状截骨，然后用加压装置进行后部加压矫正术。此法缺点是出血略多一些，截骨时应小心，避免损伤脊髓和神经根。2.3.2休门氏病(Scheuermann′s氏病)的外科治疗［16，17］此病例中有3个以上椎体(包括顶椎)有大于5°的前方楔状变。手术指征：支具保守治疗无效的儿童(Risser＜3

6、＋)的非僵硬畸形(睡一觉后能变直许多者)；成人后凸大于70°，有背痛者，可以行手术矫正。2.3.2.1非僵硬型者可用Mor法作多节段小关节植骨融合，然后行后部加压固定，应从T3固定至L3～4，远端至少要到腰前凸的第一个椎体，以防手术上下方继发后凸畸形。2.3.2.2僵硬者一般做法同强直性脊柱炎，因畸形在胸椎为主，由于肋骨固定胸廓，所以仅后路截骨，常矫正不满意，需先作前路松动术，松动时应将松动区肋骨小头切除，松动至椎体后缘，否则不易奏效。松动后可作前方支撑植骨术。然后翻身作后部矫正固定(或术后3周再作)。2.3.3先天性后凸畸形［3，4，10，11］其发生主要由于先天性前方

7、椎体分节障碍(前方并椎)与椎体前方发育障碍形成楔状椎(Ⅰ型)或后方半椎体(Ⅱ型)，后者支具治疗无效应尽早治疗。95％病人在8～15岁时都会迅速发展加重，后方半椎体者应尽可能早手术，因为易发生截瘫。此外还有混合型。2.3.3.1单纯后路植骨融合术只适合于5岁以前，后凸小于50°者，融合包括畸形椎上下各一个正常椎体，后方牢固融合后通过抑制正常椎体后部发育来代偿畸形椎后凸生长。2.3.3.2前后路手术年龄大于5岁，畸形60°以上者，应作前后路手术先作前路，切除半椎体同时作相邻上下各1～2个节段前路松解，然后于半椎体切除处椎旁向后插入