加强肝癌切除的围手术期管理

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1、加强肝癌切除的围手术期管理【摘要】正确术前肝储备功能的评估、充分完善的术前准备、合理缩小肝切除量、尽可能减少术中出血、加强术后监护和积极防治术后并发症等，是围手术期管理的关键，是提高疗效和治愈率的重要环节。常规肝功能检测和Child肝功能分级是肝功能评估常用、有效的基本方法。LID、ICGR15、Arg-CR、RTI、AKBR、OGTT、GLT、肝血流量测定、PHRR等，更敏感、更准确地反映肝储备功能，对治疗及预后判断有意义。加强支持治疗、改善营养状态、强化护肝治疗、纠正凝血机制紊乱和积极防治感染等，是保证手术安全完成的前提。加强术中麻醉管理、正确选择术式、合

2、理肝切量、减少出血、维持呼吸循环功能、减少肝热缺血性损害和防止医源性癌扩散等，对安全有效的手术有特殊意义。术后严密病情监护，加强护肝及支持治疗，防止消化道出血和肝衰等并发症，是术后管理的重点，是保证术后患者顺利康复和降低术后死亡率的有效措施。【关键词】肝癌；肝储备；围手术期管理原发性肝癌（PHC）是我国常见的恶性肿瘤之一，肝癌切除术仍是目前主要的有效疗法。我国PHC85%以上伴有肝炎后肝硬化，这给PHC切除术带来一定的困难和并发症。加强肝癌肝切除术的围手术期管理，对提高肝癌手术疗效、防止肝衰、减少术后并发症和降低手术死亡率等有重要意义［1］。现就笔者30多年来

3、对各种肝切除的体会，对有关围手术期管理的3个主要问题探讨如下。1完善的术前诊断、正确的肝功能评估和有效可靠的准备1.1术前要完善PHC的定位、定性、定量诊断随着医学诊疗技术的不断进步和肝脏解剖、生理和病理概念的不断更新，对肝癌的诊断不只是定性诊断，更要明确其在肝内的部位、数量、肿瘤生物特性（包膜完整性、卫星灶、肝内外转移）与周围脉管（PV、HV、胆管或淋巴管癌栓）的关系。有关肝容量（如癌容量、肝预切量、残留肝实质量等）、肝功能储备状态和代偿能力要做到术前心中有数。影像学的进步，尤其是彩超（DUS）、螺旋CT（SCT）、磁共振成像（MRI）、肝血管造影等，可为术

4、前肝癌的定性、定位和定量诊断提供可靠依据，为术式选择、术中合理切除量、判断术后恢复和预后等提供科学的依据。1.2术前肝储备功能的正确评估对肝癌切除危险性的预测和术前准备极为重要1.2.1常规肝功检测仍是肝储备功能最基本的有效判断方法转氨酶是评价肝细胞坏死的指标，ALT特异性强而AST更敏感。白蛋白和凝血酶原时间（PT）反映肝合成功能，白蛋白半衰期20天，缺乏敏感性；前白蛋白半衰期1.9天，是反映近期肝损害和损害程度的敏感指标；PT反映肝合成凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ合成功能，受血管因素和维生素K的影响，作为急慢性肝病预后判断的良好指标。临床上常用的Child-

5、Pugh肝功能分级法对肝储备功能的评估、病情预后判断、手术耐受性或危险性预测和术式选择等有重要参考价值［2］，见表1所示。表1Child-Pugh肝功能分级法（略）1.2.2较确切反映肝储备功能的几项敏感指标常规肝功能正常并非肝脏无病变，结果异常则常示肝严重病变或肝功能已失代偿，故有一定局限性。酚酞磺酸钠（BSP）、吲哚氰绿15min潴留率（ICGR15）或其最大廓清率（ICGRmax）、精氨酸清除率（Arg-CR）、利多卡因清除率（LID）、氧化还原负荷试验指数（RTI）、动脉血酮体比率（AKBR）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰高血糖素负荷试验（GLT

6、）和肝血流量（HBF）测定等，则更敏感及时、准确地反映患者肝功能状态，对术前肝储备功能（系所有正常肝细胞功能的总和）的评估和判断患者对手术的耐受性尤为重要。BSPR：5mg/kgiv45min后其滞留量＜5%为正常，10%～40%为轻度肝功能损害，50%～80%为中度损害，＞90%为严重损害，肝切时应＜25%。通常在其他肝功能异常前即有反映，一般BSP滞留率＜25%即可耐受肝切术。ICGR：ICG0.5mg/kgiv后即与血中α1脂蛋白与白蛋白结合，全部被肝摄取并全部以原形排入胆道，不参与肝肠循环，不由肾脏排泄，可间接估计有功能的肝细胞总量和肝储备功能，是测定

7、PHC患者术前肝储备功能最佳的敏感指标，ICGRmax为更敏感的指标，安全可靠，现已取代BSP。正常值：ICGR15＜10%,ICGRmax＞0.8mg/(kg・min）。当ICGR15＜25%、ICGRmax＞0.8mg/(kg・min)则肝功能良好，可行肝大部切除术；当ICGR15为30%～40%、ICGRmax为0.4～0.8mg/(kg・min)可行肝段切除；当ICGR15＞40%、ICGRmax为0.3～0.4mg/(kg・min)仅可肝局部切除、ICGRmax＜0.2mg/(kg・

8、;min)则忌做任何类型肝切除术。Ma