肝癌围手术期肝功

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1、肝癌围手术期肝功能评估与保护文天夫肝脏外科与肝脏移植中心四川大学华西医院肝癌有效治疗方式生存率比较治疗方式5年生存率肝切除术肝动脉碘油栓塞化疗无水酒精注射射频消融术肝移植术49%23%20%33%70%肝癌治疗方法选择的考虑肿瘤的大小、部位肝功能状态，肝储备功能、肝硬化程度等治疗方法对肝功能的需求与影响全身情况与伴发病外科医生的判断根治性安全性国际抗癌联盟肝癌TNM分期T—原发肿瘤TX原发肿瘤不明To无原发肿瘤T1单个结节，≤2cm，无血管侵犯T2三项条件一项不符合T3三项条件二项不符合T4多结节，超出一叶，或累及门静脉或肝静脉主支N—局部淋巴结NX局部淋巴结不明N0无局部淋巴结转移N

2、1有局部淋巴结转移M—远处转移MX远处转移不明M0无远处转移M1有远处转移Ⅰ期（T1N0M0）、Ⅱ期（T2N0M0）、Ⅲ期（T3N0M0或T1-3N1M0）、Ⅳa期(T4N0-1M0)、Ⅳb期（T1-4N0-1M1）极早期(0)早期(A)PS0中期(B)PS0晚期(C)PS1-2终末期(D)肝移植化疗栓塞新药治疗手术切除PEI/RF系统治疗治愈性疗法(30%)随机对照试验(50%)门脉转移,N1,M1伴随疾病有无3个瘤体≤3cm上升正常单个HCC,<2cm肝门静脉压力/胆红素HCCLlovetJM,etal.Lancet2003;362:1907–17BCLC分期系统及治疗策略肝癌治疗指

3、南-肝癌专委会肝切除手术安全性预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗肝切除手术安全性预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗肝脏各个肝叶的体积体积(ml)百分比(%)全肝1518100右叶99765左叶49333IV段25117II+III段24216I段282AbdallaEK,eta

4、l.Surgery2004在评估肝癌的肝切除量与肝脏储备功能的关系时，不只评价切除的肝脏重量和体积，也需评价功能肝组织丧失量-肝实质切除率（PHRR）PHRR＝拟切除肝容积－肿瘤容积全肝容积－肿瘤容积×100％肝实质切除率指标分值123白蛋白(g/L)>3525-35<25总胆红素（umol/L）<2525-40>40凝血酶原时间（秒、超过正常值)<44-6>6腹水无少量中等量肝性脑病0I-IIIII-IVA：5-6分；B：7-9分；C：9-15分Child-Pugh分级靛氰绿（ICG）排泄试验吲哚靛青绿负荷实验15min潴留率(indocyninegreenrate15,ICGR15)

5、反映肝脏血流量和主动转运功能是评估肝细胞癌患者的肝储备功能和肝功能较好的指标MakuuchiM,2003ICG15正常值<12.1%基于ICG的肝切除范围ICGR15<10%各类肝切除10%≤ICGR15<20%2个肝段切除20%30%肝楔形切除ICGR15<14%inMaryHospital可作各类肝切除其它肝脏储备功能检测方法肝细胞能量代谢测定肝细胞代谢清除功能测定动脉血酮体比测定口服葡萄糖耐量试验胰高血糖素负荷试验氨基比林呼吸试验利多卡因试验肝切除手术安全性预防肝功能衰竭保留肝组织的体积/切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝

6、相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗肝血流阻断技术实施（1）Pringlemanoeuver(Pringle,1908)Totalvascularexclusion(Heaney,1966)Hepaticvascularisolationandhypothermicperfusion(Fortner,1974)Hepaticvascularexclusion(Huguet,1978)全肝血流阻断下肝切除（吴孟超,1981）Hemihepaticvascularocclusion(Makuuchi,1987)Ult

7、rasoundguidedselectiveportalvenousocclusion(Castaing,1989)区域性入肝血流阻断下肝切除（郑光琪,1989）Extrahepaticdivisionoftherighthepaticvein(Makuuchi,1991)入肝血流阻断下肝切除（陈孝平,1991）Hepaticvascularexclusionwithveno-venousbypass(Yamaoka,1992)半肝