围手术期肝功能保护.ppt

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1、重视围手术期肝功能的保护山西医科大学第一医院肝胆外科刘建生概念概念各种致肝损伤因素，使肝细胞(包括肝实质细胞和枯否细胞)发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。肝功能不全(hepaticinsufficiency)概念●肝功能不全的晚期阶段。●肝功能衰竭的临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。肝功能衰竭(hepaticfailure)肝功能不全的病理生理学进程感染（病毒）化学遗传免疫营养实质细胞代谢合成分泌解毒免疫黄疸出血肝性脑病肾

2、功能障碍感染、内毒素血症肝衰、死亡枯否细胞分类围手术期肝功能不全的分类术前肝功能正常围手术期肝功能不全术前肝功能不全脓毒症相关肝功能障碍在围手术期，此类病例多表现为自限性，程度较轻，可自行缓解；少数肝损伤可发展至肝功能衰竭。术前肝功能正常的病人在围手术期发生肝功能异常时，应考虑以下几种情况：胆红素生成过多、肝细胞损伤及胆道梗阻。术前肝功能正常者由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。术前肝功能不全者围手术期脓毒症

3、病人可出现肝功能异常，表现为血清胆红素和肝脏酶学指标轻度升高，也可发展为重症肝功能衰竭。脓毒症相关肝功能损害的病理生理学机制是多因素的，包括感染、药物、代谢紊乱、炎症反应。脓毒症相关肝功能异常可表现为缺血性肝病、胆汁淤积和高胆红素血症。脓毒症相关肝功能障碍肝胆外科手术并发症1.普通肝病----肝脏手术常见疾病发病率（/10万）发病率（%）陈建国陈万青中国2003--2007年肝癌发病率与死亡率分析，中华流行病学杂志2012，6（33）王吉耀，加强对肝硬化及其并发症防治的研究，中华医学杂志2002，9（82）陈希岗等胆石病临床流行病学调查—

4、——附8585例分析中华普通外科杂志2002，2（17）肝脏手术常见疾病包括肝细胞癌，肝内胆管细胞癌，肝门胆管癌肝内、外胆管结石，肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤，各种原因（酒精、病毒、自身免疫、药物）导致的肝硬化。术中对肝功能影响的主要原因术中肝脏血流阻断常用Pringle技法临床及实验室研究证明累计时间120分钟正常肝脏可耐受持续时间65分钟硬变肝脏可耐受持续时间60分钟2.肝移植----肝移植术前的窘境肝移植术中涉及大量管道重建术中大量游离离断并重建管道将会加重肝脏缺血及再灌注的损伤。肝脏移植手术病种和

5、生存率83.1%72.9%69.3%李俊英.1449例肝脏移植患者病种统计分析.中国病案.2012;2:81-82.2006年1月-2010年12月因终末期肝病行肝脏移植1449例患者进行病种和生存率分析肝脏手术后死亡率WeiAC1,Tung-PingPoonR,FanST,Riskfactorsforperioperativemorbidityandmortaiityafterextendedhepatectomyforhepactoceiiuiarcarcinoma，BrJSurg.2003Jan;90(1):33-41.江春平，朱岳

6、肝移植术后期主要死亡原因分析中华肝胆外科杂志2005年4月第11卷第4期尽管医疗环境与手术的技术在不断进步，但目前肝切除术后围手术期死亡率仍高达8.4%，肝移植术后1年死亡率甚至高达20.4%。肝脏手术常见严重并发症SatoM.Journalofgastroenterology2012Oct;47(10):1125-33应通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应。中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志20

7、14,13（10）：751-755----肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识肝脏手术需要围手术期管理肝脏手术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。肝脏手术中的肝功能维护是一项综合工程术前因素评估不足准备不足术中因素缺血再灌注方法不规范肝切范围大术后因素药物感染全肠外营养术前肝胆外科病人术前可能出现肝功能损害实验室检查异常腹水肝衰竭术前肝功能不全的表现形式黄疸肝性脑病肝胆外科病人多合并肝功能损害，而这些最终会导致严重的后果术前阶段肝功能与储备功能评估不足伴发疾病认识不充分术前治疗措施不当术前评估不准术前评估不

8、准或无奈上台（本人亲身经历）开腹时已发现肝脏肝脏体积明显缩小，色黄，肝衰竭征象明显。术后病人预后不佳，你治得了病救不了命精确评估、充分准备评估肝功能和肝储备功能Child－Pugh分级葡萄糖耐