胆肠吻合口狭窄的临床研究进展

《胆肠吻合口狭窄的临床研究进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、胆肠吻合口狭窄的临床研究进展【关键词】胆肠吻合口；狭窄；进展胆肠吻合术主要包括（肝）胆管－十二指肠吻合以及（肝）胆管空肠吻合，是外科临床中解决胆道狭窄和处理医源性胆道损伤最有效的手段。然而胆肠吻合口狭窄通常发生于手术后13个月，发生率一般为2.6％左右〔1〕，也有文献报道可高达10％～30％〔2〕。胆肠吻合口感染以及继发的反复胆道感染、黄疸、胆汁性肝硬化，已成为待解难题，也是手术失败乃至需要再手术的主要原因。笔者回顾近年来国内外相关文献，对于胆肠吻合口狭窄的机制、预防及处理做一综述。　　1胆肠吻合口狭窄机制　　

2、创伤的愈合均伴有不同程度的瘢痕形成，病变部位胶原的过量沉积又可导致瘢痕过度增生〔3～5〕。肝外胆管愈合即属于过度愈合方式，表现为瘢痕性挛缩。　　1.1组织特点肝外胆管属于一种纤维弹性薄壁管道，黏膜下主要为大量纤维组织，平滑肌成分较少。当胆管损伤后，黏膜下纤维成分断裂。愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，细胞外基质过度沉积，改建较差，最终容易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄。　　1.2胆汁损害胆汁中的胆盐有阻碍损伤组织愈合作用和致纤维化作用，尤其对缺氧组织有明显的致瘢痕性作用。胆汁渗漏至

3、胆管壁内与胶原纤维接触导致炎症反应和胶原的合成过度，是胆管良性狭窄的重要原因〔4，6〕。胆肠吻合愈合过程炎症渗出期较长，修复较慢，炎症持续刺激巨噬细胞，通过释放一系列炎性介质和生长因子，导致成纤维细胞增生活跃，合成胶原能力增加，胶原过度沉积，最终导致吻合口的瘢痕性挛缩。　　1.3胆肠返流胆肠吻合口愈合过程中慢性炎症持续存在，胆道上皮愈合较差，愈合后上皮排列杂乱，黏膜层变薄，可见少量杯状细胞，管壁增厚，纤维组织增生，均与胆肠吻合术后胆肠返流有密切关系。长期的消化液刺激，可诱发化学性胆管炎，导致胆管黏膜萎缩，杯状细胞

4、及纤维组织增生，管壁增厚，最终形成吻合口纤维性狭窄。在胆管狭窄和继发感染的基础上，部分病例在狭窄近端胆管将继发结石的形成，并且在狭窄、感染和结石之间，将互为因果，形成恶性循环〔3～7〕。同时由于长期炎症反应，局部可能发生恶变〔8～10〕。　　1.4影响胆肠吻合口狭窄的其他因素通常认为胆道恶性疾病、术前胆道扩张以及术后发生的胆汁漏与胆肠吻合口狭窄的发生密切相关。House等〔1〕大宗病历回顾性分析发现，这些因素并不增加吻合口狭窄发生的风险，而术前经皮穿刺胆管引流和术后胆管支架则与吻合口狭窄的发生有关。　　2胆肠吻合

5、口狭窄的预防　　2.1胆肠吻合的手术操作虽然有人通过评估胆道重建术后胆道功能认为肝管十二指肠吻合优于肝管空肠吻合〔7〕，但在预防吻合口狭窄方面，目前较一致的观点是（肝）胆管空肠Rouxeny吻合术后吻合口狭窄的发生率较（肝）胆管－十二指肠吻合低，可能与前者在一定程度上减少了胆肠返流有关〔1～5〕。其中（肝）胆管空肠侧端及端端吻合术式由于胆管开口较小、位置较高、引流欠畅、胆管内胆汁停滞等因素，容易发生吻合口缩窄和胆管内结石等后期胆道并发症，故以（肝）胆管空肠侧侧或端侧吻合更能有效预防吻合口狭窄。另外，术中近端胆

6、管游离太长，引起断端供血不足，日后易形成吻合口瘢痕狭窄。再次手术局部瘢痕、黏膜对合不良等也使术后狭窄机会增大。有人认为胆肠吻合应遵循以下原则:①黏膜对黏膜吻合；②胆肠侧侧吻合为首选；③用可吸收线或单股缝线单层缝合；④优质管内支撑至少9个月。也有人认为局部管内支撑可能增加炎症反应从而导致黏膜瘢痕挛缩，并在犬胆肠吻合中应用单层浆黏膜下缝合技术，术后不使用T管支撑引流，在预防吻合口狭窄方面同样取得了令人满意的结果〔10～15〕。Pellegrini〔7〕用光镜和扫描电镜对肝胆管置管前后的病理研究，进一步证实置管能导致

7、严重炎症变化和广泛黏膜破坏，加重管壁纤维组织增生，显然对胆管壁是有害的，尤其对吻合段的修复有害无益。近年来亦有人尝试了胆管外支架预防吻合口狭窄的试验研究〔9〕，但胆肠吻合术后是否使用胆管支架，不同文献尚有争议〔13～18〕。　　2.2吻合口大小的问题胆管壁不同于肠管壁，没有肌肉及自身蠕动，但有一层弹力纤维，当梗阻致胆管被动扩张，手术后因内压下降胆管复旧而致管腔缩小，复旧程度则受胆管纤维化及僵硬程度、厚度的限制，非炎性狭窄的回缩程度较大。当肉芽组织增生到一定程度时由于各种因素的刺激过度收缩，产生向心性挛缩，就会造成

8、吻合口狭窄。Kram〔13〕指出胆总管十二指肠吻合口在术后3d内将缩小30%，故若吻合口不够大，术后引起狭窄的风险大大增加。也有人认为，肝胆管和胆总管的广泛切开与空肠行大口径侧侧吻合是预防吻合口后期缩窄的最有效方法。　　2.3正常口径胆肠吻合口狭窄的预防通常情况由于胆管已有扩张或借助拼合成形而获得宽大的胆肠吻合口，直视下易于吻合从而避免或减少日后瘘和狭窄的发生。可是，也有