内镜下治疗胰肠吻合口狭窄三例

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1、万方数据主堡处型苤查!!!!至!旦箜!!鲞箜2塑垦堕!』!!整!!!P!!坐!!!!!!!：∑!!：!i!盟!．!．诊治经验．内镜下治疗胰肠吻合口狭窄三例吴文广翁昊顾钧赵铭宁张文杰王雪峰刘颖斌胰肠吻合口狭窄是胰十二指肠切除术后远期并发症之一，虽然发生率较低，但易引起急性胰腺炎的反复发作，临床上处理困难[1]。随着经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangio—pancreatography，ERCP)技术和相关配套器械的发展，传统基于正常消化道解剖的常规ERCP禁区被逐一突破。本中心从1998年开始尝试消化

2、道术后ERCP的诊治工作，经过近20年的经验积累和总结，逐渐在t肖化道术后ERCP的诊治中形成了自己的特色和专长。2009年至今，本中心共诊治BillrothI、BillrothⅡ(可含Braun吻合)、全胃切除Roux—En—Y吻合、胰十二指肠切除术后、胆肠吻合术以及各种结合的消化道吻合重建患者300余例。我们应用单气囊小肠镜辅助ERCP完成了3例十二指肠切除术后胰肠吻合口狭窄的内镜治疗，现报告如下。资料与方法一、一般资料2015年2月至2016年8月，我院普外科收治胰十二指肠切除术后胰肠吻合口狭窄合并急性胰腺炎反复发作患者3例(表1)。2

3、例因十二指肠乳头癌、1例因胰头胰岛细胞瘤行胰十二指肠切除术(均为胰肠吻合重建)后18～60个月。3例患者均因临床上反复发作的急性胰腺炎就诊，入院前1年内急性胰腺炎发作6～14次。患者基本以素食为主。腹部cT检查图像均可见新发的胰管扩张，故在小肠镜辅助下行ERCP。ERCP后常规检查血、尿淀粉酶，指标正常后逐渐恢复饮食。二、主要器械图像处理中心主机(日本Olympus公司，型号：cv一260)：有效工作长度200cm，直径9．2mill，工作钳道2．8ITII／1；ST—SB1一次性球囊外套管工作长度132cnl，外径13．2YIII／I，内径

4、11miYl；OBCU气囊控制装置。加长扩张导管(320cnl)、加长切开刀(320Clrl)和加长导丝(600cnl)(美国COOK公司)，以及其他ERCP常用器械。三、操作方法整个操作过程由内镜医师、消化科医师、外科医师和配合护士合作完成。患者取仰卧位，采用气管插管全身麻醉。DOI：10．3760／cma．j．issn．0529—5815．2017．09．014基金项目：上海市级医院新兴前沿技术项目(SHDCl2014109)作者单位：200092上海交通大学医学院附属新华医院普外科上海交通大学医学院胆道疾病研究所通信作者：刘颖斌。Ema

5、il：laoniulyb@163．COn7．单气囊小肠镜采用双人操作法，由内镜医师完成，CO，供气条件下，通过小肠镜与外套管反复依次进行充气、放气和钩拉等动作，将内镜缓慢推进，进镜路径的判断由外科医师协助完成，找到胰肠吻合口(图1)。由经验丰富的外科医师完成胰管插管造影(图2)，诊断明确后进行胰肠吻合口扩张(图3)、胰管支架植入(图4)或鼻胰管放置(图5)等后续ERCP操作。四、定义内镜下到达胰肠吻合口处定义为内镜进镜成功；胰管插管成功并完成胆道造影定义为诊断成功：在诊断成功的基础上完成相应的治疗定义为ERCP成功。消化道出血、穿孔、术后胰腺

6、炎的定义同常规ERCP中的定义。结果3例患者均在多学科合作的团队配合模式下完成小肠镜辅助ERCP操作，胰管造影图像显示3例患者均有胰肠吻合口狭窄、远端胰管扩张。所有患者成功实施胰肠吻合口扩张，其中2例患者扩张后置人胰管支架，1例置鼻胰管外引流管(表1)。术中、术后无消化道穿孔、出血病例。术后1～2d2例患者出现一过性血、尿淀粉酶升高，无急性胰腺炎表现。术后住院时间5～6d均顺利出院。截至2017年4月1日，随访7～25个月，平均14．7个月，患者饮食均基本恢复正常。术后6个月复查腹部CT提示胰管扩张均消失。1例患者术后6个月发生急性胰腺炎1次

7、，经保守治疗好转。讨论一、胰肠吻合口狭窄的预后因素胰肠吻合口狭窄是胰十二指肠切除术后远期并发症之一，一般发生于手术3个月后，以1～4年最多见，中位时间在46个月左右[1]。本组3例患者的胰肠吻合口狭窄平均发生于术后38．7个月。胰肠吻合口狭窄总体发生率在3％以下[2]，但良性疾病行胰十二指肠切除者胰肠吻合口狭窄的发生率高达2．8％～11％[3-5]，恶性肿瘤患者因受术后生存时间的影响发生率较低，目前尚无相关的统计数据。胰肠吻合口狭窄中，良性疾病行胰十二指肠切除者占75％左右，良性疾病又以胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(32％)、慢性胰腺炎(19％)

8、最多见[6]。理论上，随访时间越长，发生胆肠吻合口狭窄的概率越大[7]。文献已报道的胰肠吻合口狭窄的预后因素涵盖了原发疾病病理、胰腺本身、外科技术三个方面．除了慢性